微型鋼板內固定治療MasonⅡ與Ⅲ型橈骨頭骨折的療效分析

錢光 姜海瑩 楊群 董有海

（復旦大學附屬上海市第五人民醫院骨科，上海 200240）

橈骨頭骨折是臨床上常見的肘部骨折，通常伴有軟組織損傷，如內側副韌帶或骨間膜破裂，導致肘關節軸向和外翻不穩定。傳統治療MasonⅢ型橈骨頭骨折的方法為橈骨頭切除或置換，橈骨頭切除術后易出現腕關節和前臂疼痛、肘關節外翻加重、肌力減弱和退行性骨關節炎等并發癥［1］。橈骨頭置換僅適用于較年輕的患者以及無肱骨小頭關節面損傷者。因此修復橈骨頭顯得尤為重要。我院采用切開復位微型鋼板內固定治療取得較為滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年1月—2008年2月采用切開復位微型鋼板內固定治療MasonⅡ型、Ⅲ型橈骨頭骨折16例，男性11例，女性5例；年齡21～61歲，平均年齡41.3歲；左側骨折6例，右側骨折10例。骨折分型：MasonⅡ型8例，MasonⅢ型8例。合并肘關節內側副韌帶撕裂3例，開放性損傷1例；合并其他部位骨折6例，包括同側肋骨骨折3例，同側股骨干骨折1例，同側鎖骨骨折2例。致傷原因：摔傷6例，交通傷6例，高處墜落傷4例。

1.2 治療方法 所有患者均行切開復位微型鋼板固定。開放性損傷急診行清創內固定治療，閉合性損傷在傷后3～7 d進行，平均4.8 d。患者取仰臥位，采用臂叢或全身麻醉，上臂近端扎氣囊止血帶，肘關節屈曲同時前臂旋前置于胸前。取肘關節后外側Kocher入路，自肘肌與尺側腕伸肌之間進入，將前臂旋前使得橈神經深支（前臂骨間背側神經）遠離術區，縱形切開關節囊，顯露橈骨頭、頸。直視下將橈骨頭復位，對于MasonⅡ型骨折，使用神經剝離器插入骨折線內使關節面翹起；而對于MasonⅢ型骨折，則需將橈骨頭骨塊小心拼湊后再與橈骨頸復位，于肱骨外髁處鑿取適量的松質骨，填充于塌陷的橈骨頭下，將關節面墊平并起到一定的支撐作用，輕輕旋轉前臂以確定橈骨頭外側的“安全區”范圍，使用“T”形微型鋼板，適當預彎后置于“安全區”內，固定牢靠后將前臂充分旋前和旋后，檢查鋼板是否妨礙活動，然后關閉傷口。合并肘關節內側副韌帶損傷者，取肘關節內側入路，游離保護尺神經，沿旋前圓肌與肱肌間隙分離，可見深層肘內側副韌帶撕裂，用0號不吸收肌腱縫線，以連續鎖邊法經過韌帶全長（Krachow法）將其縫合。術后24～48 h應用頭孢菌素預防感染，患者術后24 h開始靜態肌力的練習，1周后開始肘關節屈伸活動，2周后開始前臂旋轉功能鍛煉。對于部分MasonⅢ型患者，旋轉功能的鍛煉應當適當延遲。合并肘內側副韌帶撕裂者，以塑型良好的后側石膏托，將肘關節屈曲至90°、前臂中立位固定。術后3周拆除石膏托，開始肘關節屈伸和前臂旋轉的主動鍛煉。

2 結 果

16例患者均獲得8～24個月隨訪，平均隨訪17.2個月。患者骨折全部骨性愈合，愈合時間12～20周，平均16周。隨訪時X線檢查發現3例有創傷性關節炎表現，無患者發生異位骨化。根據患肘活動后有無疼痛、有無肘內翻畸形以及骨折愈合情況、關節屈伸活動度、患肢手的握力等情況，按Morrey和Chao制定的肘關節功能評定標準［2］（即疼痛30分，運動37分，正常生活12分，力量15分，關節穩定程度6分；95～100分為優，80～94分為良，50～79分為可，＜50分為差）對患者的肘關節功能進行評價，結果為優10例，良3例，可3例，優良率為81.52%。

3 討 論

橈骨頭參與構成肱橈關節及上尺橈關節，橈骨頭的主要生理作用是傳導應力和維持肘關節的穩定［3－4］。在治療該處骨折時，應當優先考慮保留橈骨頭的方式。用微型鋼板治療Mason II型及部分Ⅲ型橈骨頭骨折，不僅可以恢復橈骨頭解剖形態，而且可以使骨折得到可靠的支撐固定，便于關節早期活動。本組病例圴未出現肘外翻、提攜角丟失，這都是得益于鋼板的支撐作用。但隨訪時間短，肘關節穩定性、前臂肌力恢復情況仍需長期觀察。橈骨頭置換也是保留橈骨長度的一種方法，可以避免出現因橈骨頭形變而造成的功能受限以及創傷性關節炎的發生，但是假體置換存在假體松動、下沉以及假體周圍骨質吸收的普遍問題，需要再次翻修，且目前這項技術尚不十分成熟，并不適用于常規骨折的處理。

骨折的復位與固定時，橈骨頭關節面應獲得解剖復位。對于粉碎性骨折，手術中應首先對較小的中心部位的骨折塊進行復位，并且用較大骨折塊的復位來穩定小骨折塊，然后用細克氏針或巾鉗把持，微型鋼板固定。所有內固定物均應位于“安全區”內，即當前臂處于旋轉中立位時，將鋼板放置在橈骨頭頸的外側部分，這樣可避免鋼板與尺骨橈切跡碰撞而妨礙前臂充分旋前、旋后。這點對術后前臂旋轉功能的恢復至關重要。φ鋼板應選擇“T”或“r”形，使橈骨頭上至少有2枚螺釘固定，這對于MasonⅢ型的橈骨頭骨折十分重要。若近端的2枚螺釘也無法固定骨塊時，可以在鋼板外加用螺釘固定，但是近端的螺釘不能進入橈骨頭的中央凹陷區，必要時可以對螺釘進行埋頭處理。由于橈骨頭軟骨面下為松質骨，對于骨折后關節面塌陷的患者，大多需要植骨以墊平關節面。本研究對于需要植骨的患者均從肱骨外髁處挖取少許松質骨填充于橈骨頭下，達到穩定骨折與促進骨折愈合的作用。需注意的是要避免植骨進入到關節內，以免影響關節活動。本組患者的肘關節功能及前臂旋轉功能良好，這與患者術后早期活動密切相關。本組3例評分可的患者均為MasonⅢ型骨折，術后制動時間長，導致肘關節功能受限。另外，術中應注意保護外側副韌帶復合體（包括橈側副韌帶、橈側尺副韌帶、環狀韌帶、伸肌和伸肌腱膜、旋后肌腱等），這對維持肘關節外側的穩定非常重要。關閉切口前應注意縫合關節囊，但應注意避免縫合過緊或過度重疊，否則將限制前臂旋轉活動。在關閉關節囊之后應進行檢查，以證實關節囊和橈骨頭之間無過度摩擦或壓迫。

骨間背側神經行經橈骨頭、頸的前外方，向下進入旋后肌內繼續向后下方斜行，因此在手術中易被損傷。肘關節制動時間超過1周即可導致肘部僵硬，這要求術中盡量使骨折端獲得良好的復位和穩定的內固定，以便術后早期進行功能鍛煉。微型鋼板固定優于單純螺絲釘固定或克氏針固定，本組病例的隨訪結果也證實了這一點。

綜上所述，采用微型鋼板治療Mason II型及部分Ⅲ型橈骨頭骨折，可以取得滿意的療效，利于患者術后肘關節功能及前臂旋轉功能的恢復。

［1］ Sanchez－Sotelo J，Romanillos O，Garay EG.Results of acute excision of the radial head in elbow radial head fracture－dislocations［J］.J Orthop Trauma，2000，14（5）：354－358.

［2］ Morrey BF，Chao EY.Functional evaluation of the elbow［A］.In：Morrey BF.The elbow and its disorders［M］.Philadelphia：WB Saunders，1985：73－91.

［3］ Tejwani NC，Mehta H.Fractures of the radial head and neck：current concepts in management［J］.Am Acad Orthop Surg，2007，15（7）：380－387.

［4］ Masayoshi I，Kazuhiro S，Chonte K，et al.Comminuted fractures of the radial head.comparison of resection and internal fixation［J］.The Journal of Bone and Joint Surgery，2005，87（1）：76－84.