右美托咪啶用于阻塞性睡眠呼吸低通氣暫停綜合征患者手術的麻醉效果

龔華渠 葉占勇 侯景利 代雪梅

（成都軍區總醫院麻醉科，四川 成都 610083）

阻塞性睡眠呼吸低通氣暫停綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAS）常伴有不同程度的上呼吸道梗阻而致患者睡眠時打鼾、憋氣、呼吸暫停頻頻發作。長期缺氧和呼吸性酸中毒易引起肺動脈高壓和周圍血管痙攣，導致肺心病、高血壓、冠心病，甚至呼吸衰竭等嚴重并發癥［1］。懸雍垂腭咽成形術（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及咽腔擴展術是治療OSAS的有效方法。但由于該處位于呼吸道，患者常伴肥胖、頸粗短、上頜骨位置偏后，且其硬腭、咽腔狹窄，軟腭和舌體明顯加厚，麻醉風險極高。本文探討應用右美托咪啶在OSAS患者手術中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院擇期行UPPP的OSAS患者21例，其中男性17例，女性4例；年齡27～67歲，平均年齡（47.9±8.2）歲。所有患者根據美國麻醉學醫師學會（Anesthesiology Society of America，ASA）評級均為Ⅱ～Ⅲ級；其中合并高血壓5例，冠心病7例，糖尿病2例。術前按Mallampati困難氣道分類法對患者氣道困難程度進行評估和分級；呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）為58±25，最長呼吸暫停時間（78±37）s，最低血氧和度 （lowest oxygen saturation，LSaO2）為 （60±16）%。根據2002年中華醫學會耳鼻喉科學分會的診斷依據和療效評定標準：AHI 5～20為輕度，AHI 21～40為中度，AHI＞40為重度；LSaO2≥85%為輕度，LSaO265%～84%為中度，LSaO2＜65%為重度。

1.2 麻醉方法 患者術前禁食、禁水8 h，術前30 min鹽酸異戊喹0.5 mg靜脈推注以抑制腺體分泌。所有患者均采用慢誘導氣管插管。方法：高流量面罩給氧，用連續多功能監護儀行血壓、心率、氧飽和度等監測，開放靜脈，給予右美托咪啶（4μg／mL）1 μg／kg，15 min內靜脈推注完畢，推注一半時用1%丁卡因行環甲膜穿刺以達到咽喉和氣管表面麻醉，并用3%麻黃堿1 mL收縮鼻腔，在通暢一側鼻腔置入鼻咽通氣管，繼續面罩給氧。待右旋美托咪啶推注完畢后用喉鏡挑起會厭，行口咽部表面麻醉，如患者反應劇烈則給予少量咪達唑侖和芬太尼（速度不宜過快，以免引起呼吸抑制），拔除鼻咽通氣管。氣管插管成功后，用呼吸機控制呼吸，持續泵注右旋美托咪啶［0.5～1.5μg／（kg·h）］，瑞芬太尼［0.2μg／（kg·min）］、吸入七氟醚維持麻醉，間斷追加順式阿曲庫銨。術中靜脈推注地塞米松10 mg，連續監測呼吸末CO2分壓，間斷行血氣分析檢查。

2 結 果

本研究中所有重度OSAS患者均成功插管，其中經鼻盲插入15例，經口喉鏡輔助插管3例，纖支鏡引導插管3例。手術期間患者均無明顯呼吸抑制，氧飽和度均在92%以上，術中控制平均動脈壓（mean arteral pressure，MAP）70～82 mmHg；1例患者心率下降到50次／min，給予阿托品0.5 mg靜脈注射后好轉。平均手術時間（150±20）min。手術結束后18例患者順利拔管，帶鼻咽通氣管回病房，患者無煩躁、體動等；3例因止血不完全帶管回重癥監護室（ICU），觀察12～24 h，直至完全蘇醒拔管?；颊咝g后均痊愈出院，隨訪中均無并發癥出現，手術效果好。

3 討 論

由于OSAS患者大多體形肥胖、咽腔狹窄以及存在小頜、短頸等變異，使患者氣道成為困難氣道。以往多采用清醒氣管插管，用少量的鎮靜藥并進行口腔咽喉表面麻醉。這種方法一方面使患者不能達到充分鎮靜，在插管時易出現恐懼、煩躁、嗆咳、喉痙攣等；另一方面，如果麻醉藥物量稍大或速度稍快均能使患者發生明顯呼吸抑制，使上呼吸道梗阻加重，甚至使面罩通氣都難以進行；此外，術后麻醉蘇醒過程中若患者劇烈嗆咳、煩躁不安，可引起口咽內內手術部位出血，拔管時容易造成誤吸、氣道堵塞及喉痙攣等。因此，必須在充分鎮痛、完全清醒、安靜的條件下拔管。

右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，起效時間15～20 min，具有鎮痛、抗焦慮的作用，其鎮靜作用類似睡眠的非快動眼相，它還可有效抑制交感活動效應。與傳統的鎮痛鎮靜藥相比，其優越性在于它在鎮痛、鎮靜的同時幾乎無呼吸抑制作用，有研究［2］將右美托咪啶成功用于98歲伴腎功能不全及Ⅰ度房室傳導阻滯的股骨頸術中，在行硬膜外麻醉前給予10 min 1μg／kg負荷量后，繼以0.76μg／（kg·h）維持?；颊哝傡o評分（ramsay sedation score，RSS）維持在3～5分，患者在整個麻醉及手術過程無痛苦表情，手術順利，而且呼吸頻率保持在15～21次／min，氧飽和度均在98%以上。Barletta等［3］發現，與異丙酚比較，應用右美托咪啶用于心臟手術時，術后鎮靜用阿片類藥物的劑量較低，且不縮短機械通氣的持續時間。Soliman等［4］發現，在小腦幕上腫瘤切除術前20 min內給予1μg／kg術中持續應用0.4μg／（kg·h）的右美托咪啶，可使血液動力學更加穩定，使七氟醚和芬太尼用量顯著減少，并可使顱內壓降低，顯著改善患者預后。另外，研究［5］顯示，在小兒全麻手術后，右美托咪啶可以減少七氟醚引起的拔管后躁動不安。

本研究應用右美托咪啶慢誘導插管，減少了患者對環甲膜穿刺以及口腔咽喉部表面麻醉所致不適的應激反應，有助于患者很好地進行張口、咳嗽、深呼吸等指令性操作；術中持續泵注右美托咪啶可使患者生命體征平穩，利于術后拔管?？傊瑢⒂颐劳羞溧び糜贠SAS患者，有助于降低麻醉風險，使患者安全、舒適度過圍術期。

［1］ 黃鐵群，張桂榮，左和鳴，等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥病人的血液流變學的變化［J］.微循環學雜志，2000，10（3）：50.

［2］ Kunisawa T，Hanada S，Kurosawa A，et al.Dexmedetomidine was safely used for sedation during spinal anesthesia in a very elderly patient［J］.J Anesth，2010，24（6）：938－941.

［3］ Barletta J F，Miedema S L.Impact of dexmedetomidine on analgesic requirements after cardiac surgery in a fastrack recovery room setting［J］.Pharmacotherapy，2009，67（9）：1427－1432.

［4］ Soliman RN，Hassan AR，Rashsan AM，et al.Prospective，randomized controlled study to assess the role of dexmedetomidine yn patients with supratentorial tumors undergoing craniotomy under general anesthesia［J］.Middle East J Anesthesiol，2011，21（1）：23－33.

［5］ 張加強，孟凡民，侯艷華，等.右旋美托咪啶對小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動及血流動力學的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26（7）：627－628.