冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的影像學研究進展

李 昕，劉建華，袁慶海

（吉林大學第二醫院 放射線科，吉林 長春 130041）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的影像學研究進展

李 昕，劉建華，袁慶海＊

（吉林大學第二醫院 放射線科，吉林 長春 130041）

＊通訊作者

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是猝死率非常高的一種疾病，在我國，冠心病發病率、事件率和死亡率已分別達到300／10萬人、150／10萬人和100／10萬人；由于生活水平提高，“三高”患者迅速增加，估計目前潛在冠心病患者＞2億［1］；基于這些原因，早期診斷是迫切需要的。

現階段，隨著科學技術的迅速發展，能夠準確指導臨床診斷的項目越來越多，比如冠脈造影（DSA）、血管內超聲（IVUS）、多排螺旋CT（MDCT）、磁共振成像（MRI）、光學相干斷層掃描（OCT）、電子束計算機斷層成像（EBCT）等等。但是，在這些檢查項目中，前三者的應用對臨床指導意義最大，臨床應用最廣泛的檢查項目。現就三者對冠脈狹窄及斑塊性質的評估做一簡要綜述。

1 DSA對冠脈狹窄及斑塊性質的研究

DSA是目前臨床應用最廣泛的評價斑塊情況的有創檢測方法，自DSA誕生以來其地位從來沒有被撼動過。在血管內注射造影劑后，可以從不同角度觀察，直觀地判斷血管直徑的大小和斑塊的基本形態，操作方法相對成熟，判斷方式簡單直觀，是評價血管狹窄程度的“金標準”。但DSA并非十全十美，僅能對斑塊的形態、大小分型，其最大缺陷是不能顯示斑塊及管壁的改變，通過斑塊的形態特征只能確定部分易損斑塊的存在，不能詳細評估斑塊性質。并且DSA需要股動脈穿刺，風險大，對病人身體狀態要求高，檢查費用比較昂貴。而且約有66%以上的DSA檢查其目的只在于排除冠心病，不需要進一步的介入或外科治療［2］。因此，血管造影并非檢測冠脈斑塊的優選方法。目前雖然隨著設備、導管、器材及造影技術的提高，使造影并發癥發生率、死亡率明顯降低，但其畢竟是一項有創性的檢查，而且冠狀動脈造影術檢查出現假陰性的比例也較高，所以找到切實可行的無創檢查方法對合理利用醫療資源、減少患者負擔非常重要。

2 血管內超聲對冠脈狹窄及斑塊性質的研究

病理生理學發現，確定冠狀動脈斑塊性質比明確斑塊引起冠脈狹窄更具有臨床意義。現在血管內超聲（IVUS）已經被認為是診斷冠心病的新的“金標準”。IVUS不僅可區分動脈管壁三層結構，而且能測量粥樣硬化斑塊的體積、判斷其成分及了解病變處血管壁重構情況［3］。特別是冠脈斑塊性質的判斷上要優于DSA［4－6］，但冠狀動脈內超聲對冠狀動脈的整體觀察并不理想，需與DSA結合才能全面評價冠狀動脈，只能和DSA檢查同時進行，也屬于創傷性檢查，不能作為診斷冠狀動脈病變的常規檢查手段，而且冠狀動脈內超聲檢查費用昂貴，難以在臨床上普及。但超聲導管造價較高使此技術的應用受到了一定限制。

3 MDCT對冠脈粥樣硬化性心臟病的研究

3.1 MDCT對冠脈狹窄評估的準確性

據文獻報道，由于最初4排CT掃描速度慢，以DSA作為金標準進行對照，檢測狹窄度≥50%的敏感度和特異度多數在50%－80%［7］，隨后出現的16層MDCT在檢測明顯狹窄時的敏感度和特異度明顯提高，多數在80%－90%［8］。而64排、雙源CT和極速CT的出現，機器掃描速度越來越快，掃描范圍越來越寬，時間及空間分辨率越來越高，顯著提高了MDCT在心血管病診斷中的準確性并能很好的指導介入治療。Roberts［9］等對64排 MDCT診斷冠心病的準確性進行了研究，敏感性76%，特異性93%，陽性預測值82%，陰性預測值89%。結果中分析，高的陰性預測值能說明多層CT能有效地排除冠心病，避免不必要的有創性的選擇性冠狀動脈造影檢查。肖錚［10］等在研究中回顧性分析了500例患者發現256層CT發現對中度狹窄敏感性為87.1%；其對無狹窄或輕度狹窄診斷特異性96%；256層螺旋CT診斷重度狹窄敏感性為93.7%，特異性為96.6%，陽性預測值為78.7%，陰性預測值為96.7%；上述結果顯示256層螺旋CT提升了冠狀動脈疾病診斷的準確性，對冠狀動脈狹窄診斷的準確率與冠狀動脈造影有較高的一致性，能成為評價冠脈病變主要的無創篩選手段。

3.2 MDCT對冠狀動脈斑塊性質的分析

目前冠心病的診斷已經著重于易損斑塊的檢出。MDCT在顯示管腔狹窄的同時，還能提供周圍組織和斑塊形態學的信息，在易損斑塊早期診斷上也優勢明顯。邱建星等［11］以IVUS為參考標準對6名患者進行檢測，結果顯示64層螺旋CT診斷冠狀動脈≥50%狹窄的敏感性為100%，特異性為83.3%。64排MDCT作為無創的影像學檢查方法，可以準確診斷冠狀動脈中重度狹窄。段會仙［12］等以IVUS為標準評估雙源對冠狀動脈粥樣硬化病變診斷的價值，結果與IVUS相比，21例患者的28支血管，雙源對所有部位狹窄程度＜50%、50%－75%、＞75%的病變的檢測的敏感性分別為79.2% （38／48）、89.5% （34／38）、100% （16／16）。雙源CT檢測非鈣化斑塊、鈣化斑塊的敏感性分別為91.9%（34／37）、92.3% （12／13），特異性分別為92.3% （12／13）、97.1% （34／35）。MDCT檢查的任務在于發現病變和評估冠狀動脈的斑塊負荷。隨著新技術的發展，極速CT可以大幅度的提高掃描速度和影像質量，初步研究表明［13］極速CT可以準確的測定斑塊CT值，無創性對斑塊性質進行評價，早期檢測不穩定斑塊。

MDCT作為臨床懷疑冠心病患者的門診篩查和初步診斷手段，能夠較為準確的判斷斑塊病變的構成情況，對鈣化斑塊檢出率高，但是鈣化斑塊較大時，無法準確測量管腔面積。對斑塊性質的識別不如IVUS準確，但是MDCT對斑塊成分的分析為無創性檢查，而且可以早期檢測不穩定斑塊，減少導管造影操作中并發癥的發生，因此具有廣大的應用前景。

綜上所述，MDCT具有快速、準確、無創的優點，同時其對斑塊成分、性質識別方面的優勢，可應用于高危人群的無創篩查。MDCT的技術仍在飛速發展，目前已經推出了256排及320排MDCT，并且已經投入臨床使用，它們的推出和應用，將給MDCT無創性成像領域的應用帶來劃時代的革命，相信對心血管疾病的MDCT研究一定會更廣泛地應用于臨床。總之，在不久的將來，隨著 MDCT的快速發展，無創性的冠脈檢查更能為臨床的及時診斷和治療提供更準確的判斷，其具有更廣闊的前景。

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1007－4287（2012）01－0186－02

2010－11－19）