全髖關節置換翻修術的圍手術期護理

楊 坤，劉建梅，楊 希

（中日友好醫院 骨科，北京 100029）

目前，全髖關節置換術患者的數量逐漸增加，關節置換后翻修數量也隨之增多[1，2]。根據美國人工關節注冊系統統計，初次全髖關節置換術后10年翻修概率為5%～20%，年輕患者、體力勞動者返修率更高[3]。髖關節翻修術后的功能恢復較初次困難，加之患者心理負擔加重，給護理工作提出了更高的要求[4]。2008年4月～2011年5月，共26例患者在我科行全髖關節翻修術，現將圍手術期護理要點報道如下。

1 一般資料

26例患者中男9例、女17例，平均年齡66歲。初次全髖關節置換原因：股骨頸骨折12例、股骨頭無菌性壞死10例、髖臼發育不良伴股骨頭壞死4例。翻修原因：假體無菌性松動17例，其中髖臼側3例，股骨側14例；感染5例；假體周圍骨折4例。距初次手術時間8個月～18年。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

初次手術失敗患者常因疼痛對再次手術存有顧慮，且髖關節翻修手術較初次置換術難度大，人工假體價格昂貴，造成患者精神和經濟雙重壓力。心理干預對減輕和緩解患者的不良情緒起著重要的作用[5]。因此，責任護士通過宣教手冊給患者講解手術方法、注意事項、翻修的原因，成功經驗分享，告知患者翻修術的目的是為了緩解全髖關節置換術失敗而致的疼痛及改善關節功能，可通過重新植入能牢固固定新的假體及恢復（或基本恢復）關節的解剖形態而[6]，解除其思想顧慮，增加患者的依從性。

2.1.2 術前康復訓練

責任護士按照宣教手冊教會患者正確功能鍛煉的方法：包括股四頭肌等長收縮、直腿抬高、踝關節的跖屈背屈運動練習，以及拐杖或助行器使用方法。教會患者床上正確使用便器，咳痰的方法以及術后正確移動肢體的方法，為術后功能恢復做準備。

2.1.3 必要準備

備好“丁”字鞋、抗血栓梯度壓力帶、拐杖或助行器，對合并感染或有內科疾病的患者要遵醫囑嚴密監測，達到手術指標。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理

患肢穿”丁”字鞋保持中立位，兩腿間夾枕保持患肢外展位，側臥患肢在上時用支架抬高保持外展，防止因內收內旋造成關節假體脫位。

2.2.2 并發癥的預防

感染的預防：（1）傷口的護理：嚴密觀察每日體溫變化及血液化驗值，操作中注意保持傷口敷料及床單位的清潔干燥，發現污染及時更換。遵照醫囑給予抗生素靜脈注射，2次/d，連續3d。對于急性感染Ⅰ期翻修患者，抗生素應連續應用6周，長期應用抗生素需要注意菌群紊亂的問題[7]。（2）肺部護理：教會患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰盡量咳出。每日晨晚間護理時，為患者叩背，必要時做霧化吸入，保持室內空氣清新，開窗通風2次/d。（3）引流護理：因翻修術后出血較多，給予放置傷口引流管，3h后負壓引流。責任護士嚴密觀察引流管有無折曲、受壓、脫出，保障引流通暢，引流量＞600ml時，應報告醫生是否改變負壓模式。24h引流量＜50ml時拔除引流管，預防早期感染。有人認為，功能鍛煉過程中引流液容易倒流回傷口，引起傷口感染，主張鍛煉時關閉引流，鍛煉后再開放[8]。（4）硬膜外鎮痛泵的護理：保持管路通暢和局部敷料清潔，固定牢固，防止脫出而影響鎮痛效果。每2h巡視1次，嚴密觀察患者的情況并作好記錄。（5）尿管護理：尿管妥善固定，保持通暢。會陰護理2次/d，24h更換無菌引流袋1次，鼓勵患者多飲水。（6）壓瘡護理：手術后患者因臥床活動少，特別是老年人血液循環差，機體反應低下極易發生壓瘡。術后每2h協助患者翻身1次，按摩受壓部位；保持患者床單位的干燥清潔；使用防壓瘡氣墊，調整軟硬適度；重點部位海綿墊保護。對于使用硬膜外鎮痛泵而痛覺減退的患者，更要嚴密觀察。

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的預防：翻修術手術時間長、創面大、出血多，DVT發生率較初次關節置換要高，1～4d為高發期[9]。責任護士嚴密觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、腫脹的程度、感覺及患者的主訴，每日測量雙下肢同一平面周徑，雙側周徑＞1cm即有發生DVT的可能，應及時報告醫生。術后麻醉恢復后，即開始足踝部的背屈、跖屈和環轉運動、股四頭肌及小腿部肌肉的被動肌肉按摩和主動肌肉鍛煉。使用術前備好的抗血栓梯度壓力帶持續3個月，使用間歇氣體加壓裝置。在硬膜外鎮痛泵拔除24h后，抗凝藥物預防性治療，按照醫囑準時腹壁皮下注射常規劑量低分子肝素鈣，1次/d，連續7～10d，密切觀察皮膚若有出血點及瘀斑情況發生，按照醫囑測定D二聚體、血管超聲或血管造影等[10～12]。

髖關節脫位：髖關節脫位是翻修術常見的并發癥，最容易發生在手術室回病房的搬運過程中和下床活動時。正確搬運和保持良好的體位是預防脫位的關鍵。當患者由手術室進入病房時應做好搬運工作，由多名人員平托患者轉移至病床，搬移過程中保持患肢中立、外展15°位置[5]，預防脫位發生。臥床期間患者穿“丁”字鞋，患肢輕度外展。翻身過程中將軟枕置于兩膝關節之間，避免患側翻身。下床時需要注意下床方法：患肢移至健側，健側腿先離床，腳著地，患肢外展屈髖＞45°，由他人協助抬起上身使患肢著地。

2.2.3 術后康復訓練

術后根據假體特征指導其功能康復，嚴密隨訪。初次髖關節置換術6h后即可在床上行肌肉鍛煉和膝關節被動活動。而翻修術由于創傷大、恢復慢等原因，患者通常在術后1d開始股四頭肌等長收縮、踝關節的背伸運動，3次/d，每次收縮、放松各 3～5s，每組 10～20次。 術后 2～6d進行髖關節主動屈伸運動，并使用下肢關節康復器被動活動髖關節。通常術后7d開始扶拐下床行走。行走時需要使用助行器并在1名醫護人員陪同下練習，每次練習5min左右，并逐漸增加練習時間[13，14]。

2.2.4 出院指導

責任護士在患者出院前告知翻修術后需較長時間的鍛煉恢復，樹立信心尤為重要。堅持功能鍛煉，掌握好每次活動量及活動時間，逐漸增加。3周內休息時仍需穿“丁”字鞋，保持患肢外展中立位。防止患側臥位，避免下蹲、高抬腿、盤膝等姿勢，禁用蹲位便器，防止發生脫位。抗血栓梯度壓力帶持續使用3個月以防止發生DVT。按照要求定期復查，有異常隨時就診。

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