幽門螺桿菌的耐藥研究進展

譚萬里 陸 智

廣西壯族自治區那坡縣人民醫院，廣西那坡 533900

幽門螺桿菌的耐藥研究進展

譚萬里 陸 智

廣西壯族自治區那坡縣人民醫院，廣西那坡 533900

Hp由澳大利亞學者Warren和Marshall于1982年發現，它是一種微需氧G-菌，本研究綜述幽門螺桿菌的耐藥研究進展。

幽門螺桿菌；耐藥；研究進展

幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）定植于腸道黏膜的胃上皮化生區域以及胃內胃性黏膜上皮表面和胃黏液底層，引起定植部位發生潰瘍或炎性病變，且與胃淋巴瘤的發生、發展，胃癌演變有一定關系。因此，根除Hp感染的治療有重要臨床意義。但隨著抗生素在抗幽門螺桿菌治療中的臨床應用，造成其耐藥菌株的發生率不斷上升，引起根除Hp的難度越來越大，所以Hp耐藥株的研究也已經引起人們的普遍關注。了解Hp對抗生素的總體耐藥情況，對指導我國臨床醫師開展Hp根除治療有重要的參考價值。

1 Hp耐藥菌株的流行病學

對幽門螺桿菌耐藥最普遍是硝基咪唑類抗生素，主要為臨床應用最多。甲硝唑的耐藥率從90年代初的20%左右發展到90年代末期的60%多。克拉霉素的耐藥率也在不斷上升，而阿莫西林和四環素耐藥相對較少，到1997年，在德國的螺桿菌耐藥報道中，甲硝唑耐藥律為32.1%，克拉霉素耐藥為3.3%，阿莫西林和四環素耐藥尚未發現耐藥。在1992～1999年7年內發表在Gastroenterology、Gut、H.Pylori中的文章發現，奧美拉唑+阿莫西林+甲硝唑聯合抗Hp根除率，1992年為88%，而1994年下降到10%[1]。

鄒軍等[2]在北京天壇醫院針對52例Hp陽性的臨床分離菌株研究得到的左氧氟沙星耐藥率為1.9%；Kim等[10]在韓國的研究發現氟哌酸的耐藥率達33.8%。中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組2005年3月～ 2006年12月，對全國16個省市的Hp耐藥作了調查。結果顯示，我國Hp對不同抗生素的耐藥率分別為：甲硝唑平均為75.6%，克拉霉素平均為27.6%，阿莫西林平均為1.4%。

2 Hp耐藥菌株的產生機制

2.1 硝基咪唑類

硝基咪唑類抗生素代表藥有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。奧硝唑是第3代硝基咪唑類抗微生物藥，主要作用機制是通過其分子中的硝基在無氧環境下還原成氨基或通過自由基的形成與細胞成分相互作用，從而導致微生物死亡。硝基咪唑類臨床應用較多的為甲硝唑，而該藥作用機制是被動擴散入Hp細胞膜胞漿中后，在胞漿中相應硝基還原酶的作用下，還原成羥胺衍生物與細胞的DNA作用，造成細胞DNA鏈斷裂，起到殺菌作用。近年來其耐藥率的不斷增高，目前認為主要耐藥機制為rdxA基因突變，包括片斷缺失、錯義突變、易位突變等，當發生突變時，甲硝唑無法獲得足夠的氧化還原電位，羥胺衍生物不能產生，失去殺菌活性。但并不是所有耐藥菌株均具有rdxA基因突變。Kwon等[3]研究中發現單一的frxA基因出現突變失活（rdxA正常）也可造成耐藥。單一的fdxB基因突變不足以引起耐藥，而fdxB與rdxA同時發生突變時，可成倍提高最小抑菌濃度值（MIC），尤其與rdxA最為重要。

2.2 大環內酯類

以克拉霉素為代表藥，它是14環的半合成新大環內酯類藥物，能溶解于低pH的胃液中，且具有耐酸性，副作用少，口服的生物利用度高。其抗菌機制主要為與細菌核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質結合，通過阻斷轉肽作用及mRNA位移而抑制細菌蛋白質的合成，造成細胞死亡。其代謝產物（l4-羥基克拉霉素）也具備良好的抗Hp活性，為近幾年來新的抗Hp二聯或三聯治療方案中起主要用藥。但隨著臨床上廣泛應用，其耐藥率日趨上升。耐藥的機制主要為23S rRNA基因突變，突變部位（A-G）大部分發生在2 144位點，小部分發生在2 143位點，突變位點可以被內切酶BsaI和BbsI所識別。發生耐藥時，核糖體和藥物的親和力下降，目前也證實這種特征與2 144和23S rRNA2 143兩個位點的點突變有關。Versalovic等[4]從治療前敏感和治療后耐藥配對菌株DNA的指紋圖分析，均證實耐藥菌株是敏感菌株在治療過程中發生23S rRNA基因突變引起。

2.3 β內酰胺類

阿莫西林是臨床上常用于治療Hp感染的β內酰胺類抗生素。其體外有很高的抗Hp活性，對Hp的最小抑菌濃度非常低，各種β內酰胺類抗生素的作用機制均相似，都能抑制胞壁黏肽合成酶，即青霉素結合蛋白（penicillin binding proteins，PBPs），從而阻礙細胞壁黏肽合成，使細菌胞壁缺損，菌體膨脹裂解。除此之外，對細菌的致死效應還應包括觸發細菌的自溶酶活性，缺乏自溶酶的突變株則表現出耐藥性。哺乳動物無細胞壁，不受β內酰胺類藥物的影響，因而本類藥具有對細菌的選擇性殺菌作用，對宿主毒性小。近十多年來已證實細菌胞漿膜上特殊蛋白PBPs是β內酰胺類藥的作用靶位，各種細菌細胞膜上的PBPs數目、分子量、對β內酰胺類抗生素的敏感性不同，但分類學上相近的細菌，其PBPs類型及生理功能則相似。細菌對β內酰胺類抗生素耐藥機制可概括為：（1）細菌產生β內酰胺酶（青霉素酶、頭孢菌素酶等）使易感抗生素水解而滅活；（2）對革蘭陰性菌產生的β內酰胺酶穩定的廣譜青霉素和第2、3代頭孢菌素，其耐藥發生機制不是由于抗生素被β內酰胺酶水解，而是由于抗生素與大量的β內酰胺酶迅速、牢固結合，使其停留于胞膜外間隙中，因而不能進入PBPs發生抗菌作用。（3）PBPs靶蛋白與抗生素親和力降低、PBPs增多或產生新的PBPs均可使抗生素失去抗菌作用。例如MRSA（methicillin resistant Staphylococcus aureus）具有多重耐藥性，其產生機制是PBPs改變的結果，高度耐藥性系由于原有的PBP2與PBP3之間產生一種新的PBP2a。Okamoto等[5]研究韓國的Hp菌株發現，在阿莫西林敏感或耐藥的Hp菌株當中，PBP的突變在Hp耐藥中起重要作用。經轉染突變基因的PCR產物到抗生素敏感的菌株中時，發現Hp對阿莫西林也產生了耐藥，所以Hp對阿莫西林耐藥主要是PBPs出現了基因的突變；（4）幽門螺桿菌的細胞壁或外膜的通透性改變，使抗生素不能或很少進入細菌體內到達作用靶位。幽門螺桿菌的外膜是限制β內酰胺類抗生素透入菌體的第1道屏障。近年研究已證實抗生素透入外膜有非特異性通道與特異性通道兩種。（5）由于幽門螺桿菌缺少自溶酶而出現細菌對抗生素的耐藥性，即抗生素具有正常的抑菌作用，但殺菌作用差。

2.4 喹諾酮類

喹諾酮類藥物是一種抗菌譜廣、抗菌活性強、對常見革蘭陽性菌及陰性菌、厭氧菌、軍團菌、衣原體及支原體等均有作用的全合成抗菌藥物。由于其具有較好的藥代動力學特性，在臨床表現出很好的抗菌效應，常被通過口服或靜脈給藥用來治療臨床感染性疾病。喹諾酮類藥物用藥劑量小，用藥比較安全，加之喹諾酮類藥物與其他藥物之間無交叉耐藥性，細菌耐藥性發展較慢。喹諾酮類臨床應用于抗Hp相對較少。其抗菌機制主要作用于細菌DNA旋轉酶和（或）拓撲異構酶Ⅳ，引起細胞DNA復合物的斷裂。發生耐藥的機制報導也相對少，較適合臨床抗Hp使用。目前Hp對喹諾酮類的耐藥機制認為主要是為gyrA突變引起。Moore等[6]應用PCR法分析研究氟哌酸耐藥菌株的rA基因序列，發現賴氨酸（Lys）取代了在第87位的天冬氨酸（Asn），甘氨酸（Gly）、Asn或酪氨酸（Tyr）取代了第 91位的Asp，而且第97位氨基酸出現雙重取代，表明Hp對喹諾酮類的耐藥主要是由gyrA突變引起。

2.5 四環素類

四環素類是由鏈霉菌產生或經半合成制取的一類堿性廣譜抗生素。1948年發現第1種四環素類金霉素（aureomycin）至今，其家族成員還包括天然品土霉素、地美環素等，和半合成品多西環素、米諾環素、美他環素等。該類抗生素具有共同的氫化駢四苯的基本母核，僅在5、6、7位上的取代基不同。其抗菌機制是通過阻止氨基酰tRNA進入核糖體A位而抑制細菌蛋白質合成。四環素類抗生素的抗菌譜廣，能抑制包括G+和G-菌，還有如衣原體、支原體、立克次體及原蟲（原生性寄生蟲）等非典型性微生物的生長。這類藥物有良好的抗微生物特性以及不出現嚴重不良反應，使其被廣泛用于人感染性疾病的治療，適用于于抗HP。Glocker等[7]采用PCR技術研究發現，耐藥菌株Hp 16S rRNA序中的突變有（AGA926-928ATA，AGA926-928GGC，928GTA，AGA926，AGA926-928TrA，AGA926-928ATC，AGA926-928TGC，AGA926-928TTc）。同時出現3個堿基對基因突變（AGA926-928TI'C）的抑菌濃度最高，表明AGA926-928TI’C起主要作用。Gerrits等[8]將Hp26695導入四環素耐藥菌株的16S rRNA基因中產生耐藥，經基因的序列分析。發現耐藥菌株產生AGAC基因突變。因此四環素耐藥目前認為與Hp 16S rRNA序列中的突變有明顯關系，而且是多種因素的。

綜上所述，Hp感染及耐藥在世界范圍內呈現上升趨勢，臨床醫師應嚴格掌握Hp根除的適應證，必要時根據藥敏選擇合適、有效的抗生素；同時積極研制Hp疫苗、開發Hp治療新藥以降低Hp感染率及減少其耐藥將是今后的工作重點。

[1] 成虹， 胡伏蓮. 北京地區幽門螺桿菌耐藥情況及其耐藥趨勢[J].中華醫學雜志，2005，85 （39）：2754-2757．

[2] 鄒軍，楊昭徐，唐明忠，等.幽門螺桿菌對4種抗菌藥物的敏感性檢測及意義 [J].臨床檢驗雜志， 2003，21：219-220．

[3] Kwon DH，EI-Zantari FA，Kato M，et a1.Analysis of rdxA and involvement of additionalgenes encoding NAD （P）H flavin oxidoreductase （FⅨA）and ferredoxin-like protein O：axS）in metroaidazole resistance of Helicobacter pylori[J].Antimicrob Xsents Chemother，2000，44（8）：2133.

[4] Versalovic J，Shortridge D，Kibler L，et a1.Mutations in 23SrRNA 8re associated with Clarithromycin resistan ce in Helicobacter pylori[J].Antimicrob Agents Chemother，1996，40（2）：477.

[5] Okamoto T，Yoshiyama H，Nakazawa T，et a1.A change in PBP1 is involved in amoxieillin resistance of clinical isolates of Helicobacter pylori[J].J Antimierob Chemother，2002，50（6）：849-856．

[6] Moore R，Beckthold B，Wong S，et a1.Nucleotide sequence of the gyrA gene and characterization of ciprofloxacin resistant mutants of Helicobacter pylori[J]．Antimicrob Agents Chemother，l995，39（1）：107-111.

[7] Gloeker E，Berning M，Gerrits MM，et a1.Real-time PCR screening for 16S rRNA mutations associated with resistance to tetracycline in Helicobacter pylori[J]. Antimicrob Agents Chemotller，2005，49（8）：3166-3170．

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2095-0616（2012）02-36-02

2011-10-14）