神經外科重癥監護病房的護理管理

江 麗

深圳市坪山新區人民醫院外二科，廣東深圳 518118

神經外科患者傷情多危重，發病急、病情復雜、變化快，多伴有意識障礙、呼吸功能障礙及肢體功能障礙，易出現各種并發癥及意外事件。重型顱腦損傷患者恢復良好的概率僅有19.1%，12.7%的患者會有中、重殘或是成為植物人，死亡率高達68.2%[1]。稍有不慎或疏忽就會出現嚴重后果，引起糾紛和投訴，是風險高發區域[2]。管理不嚴或失控是影響護理安全的重要因素[3]。因此，為了有效地回避護理風險，防范和減少護理糾紛，為患者提供優質、安全的護理服務，筆者所在科室制定了細化的護理服務措施，形成完善的護理服務鏈。筆者所在科室重癥監護病房對2009年1月～2011年8月收治的409例患者實施嚴格的護理管理方法，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

筆者所在科室重癥監護病房有病床4張，護理人員10人，其中主管護師2人（1名護士長，1名責任組長），護師3人，護士（3年以上工作經驗）2人，助理護士（半年以上工作經驗）2人。對所有收治的患者實行全面、全程、專業化的無陪式護理服務，包括所有的基礎護理工作和?？谱o理。2009年1月～2011年8月共收治409例重癥患者，男226例，女183例，年齡16～92歲。其中重型顱腦損傷163例，腦出血232例，顱內動脈瘤9例，腦腫瘤5例。昏迷程度GCS評分：GCS 3～5分98例，6～8分112例，9～12分199例。氣管切開142例，氣管插管78例；行手術治療者327例，未行處理者82例。

2 結果

本組409例患者中，治愈139例（34%），好轉184例（45%），自動出院15例（3.6%），植物生存狀態26例（6.4%），死亡45例（11%），出現護理并發癥3例（0.73%）。患者及家屬滿意率達91.5%以上。

3 護理管理方法

3.1 環境的管理

嚴格落實消毒隔離制度及醫院感染管理要求。保持病室環境潔凈，每日開窗通風2次，消毒機定時消毒2 h，每日2次。用0.5%含氯消毒液擦拭各臺面、物品設備表面、病床、地面每日2次。每月進行空氣和物品表面細菌培養，監測消毒效果。醫院感染科不定期抽檢。

3.2 家屬的管理

神經外科重癥監護病房患者大多發病急、病情重，危及患者生命，大部分需采用手術方式治療，故手術的危險性大，對患者的創傷也較大，預后不良甚至會成為家庭和社會的負擔。家屬因一時不能接受會出現一些負面的情緒。因此對家屬進行適時有效的健康教育，及時實施心理干預措施，以緩解他們的心理壓力，積極配合各項治療及護理工作。筆者所在科室根據家屬的情緒反應采取各種干預措施：（1）住院初期，醫護人員如實向家屬說明患者的病況，如發現患者家屬有過于緊張、焦慮等不良情緒，醫生及護士與家屬適時交談，安撫家屬，告知疾病相關知識、治療方法、預后等，使之做好長期應對的心理準備。多告訴家屬治療成功的患者，以增強其信心；（2）醫護人員嚴格規范自己的行為，態度親切、語言和藹，以建立良好的護患關系，對于較內向的家屬，鼓勵他們主動表達自己的想法，根據具體情況實施適當的心理干預；（3）患者病情好轉，及時告知家屬，以增加他們的信心，因治療是長期的，患者及家屬會出現焦慮、消極的情緒，醫護人員盡量開導，積極尋求家庭及社會的幫助，使其重拾信心[4]。醫護人員與患者保持有效的溝通，是醫療程序中極重要的一環。及時告知及詳細講解重癥監護病房的管理規定、目的及意義，使家屬理解并主動配合。危重患者病情嚴重，全身免疫力低下，加上侵入性操作多 ，如果人員進出過多，致使空氣中細菌會超標，增加院內感染的機率。嚴格限制人員進入，每位患者每天只限1～2名探視者，輪流進入。進入時需要更換隔離服、戴口罩、帽子，穿一次性鞋套，病房門口設速干手快速消毒劑，進入前先消毒雙手，進入后停留時間不超過20 min。

3.3 護理者的管理

重癥監護病房的使命寓于傷情的急性階段，使其渡過危險期，最在限度挽回患者的生命。護士的工作量大、壓力大，工作中須時刻提醒自己仔細觀察、杜絕差錯、避免事故，護理管理難度大[5]。

3.3.1 筆者所在科室注入多重管理理念 充分發揮護士潛力實行護士長、責任組長、責任護士三級管理?？剖胰藛T人人參與，根據科室特點制定了筆者所在科室十大安全護理目標，每人負責一項安全管理。在護理質控方面提出“我管理、我負責”，人人注重護理質量，主動查找安全問題，及時發現、及時解決。（1）護士長總體安排，全面質控；（2）責任組長負責監督、檢查、指導并協助本組工作；（3）責任護士，完成本組各項治療、護理工作，在工作中注重主動性、預見性、計劃性和連續性；（4）助理護士協助責任護士完成本班患者的基礎護理及晨、晚間護理工作。

3.3.2 加強制度的管理 作為一個特殊的病房，護理人員應認真掌握醫療衛生法律知識，遵守院內各項規章制度。如重癥監護病房管理制度，搶救制度，消毒隔離制度，工作職責，工作流程，工作質量標準，護理記錄書寫規定等。

3.3.3 加強護理人員病情觀察及應急能力的訓練 神經外科病變涉及的是中樞神經系統，神經功能的監護主要是意識、瞳孔、運動、感覺、反射等的觀察及判斷，這些指標變化能更直接地反映腦功能障礙的程度[6]。意識狀態的改變是判斷腦部病變的重要指證[7]。瞳孔的觀察是中樞神經系統疾病監護的又一重要手段，是判定腦疝存在及腦干功能損害程度的主要指標之一[6]。因此，觀察意識狀態和瞳孔的變化，估計病情的進展，對于及時處理病情變化至關重要。密切注意意識、瞳孔變化，立即報告醫生，進行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發生。根據筆者所在科室室病種特點，制定護士層級培訓計劃 ，分階段按計劃逐項落實培訓內容，并集中培訓，護理組長考核，護士長抽考，要求人人嚴格過關。培訓內容主要掌握常用的急救技術、技能，專科理論知識和相關專業技能，各種急救儀器、器械、設備的使用及報警故障的處理，病情的動態觀察及應急處理能力。全科每周1次業務學習（由護士輪流主講），每月1次教學查房，根據患者的病情隨時進行護理二級查房，護士長不定時三級查房。定期組織特殊病例討論及死亡病例討論，大家相互交流，集思廣益，不斷總結臨床經驗與教訓，提高業務水平。

3.3.4 建立激勵機制 每月底通過醫、護自評，護理組長檢查、護士長抽檢以及患者或家屬的滿意度調查，分項打分，分數最高者評為當月最滿意護士，科室獎勵300元。月月競選，當選次數最多者年底全院評優優先。

3.3.5 注重細節管理 護士長每天通過交接班，二、三能查房檢查各項工作的落實情況，對每個患者護理重點、難點給予指導，高度重視安全管理。加強責任組長的質控能力，全面監督、檢查、指導、修審、反饋本組護理工作。

3.3.6 加強薄弱時段及環節的管理 排班時在護士資歷、年齡及數量上合理調配；加強二線責任組長（夜班）的質量督導，保證護理安全。

3.4 患者的管理

3.4.1 重視基礎護理 （1）眼部護理 保持眼睛的清潔，有分泌物及時擦洗。球結膜充血水腫者，定時滴眼藥水，每日4～6次；昏迷患者眼瞼無法閉上者，涂擦紅霉素眼膏，并用生理鹽水濕紗布覆蓋，防止引起暴露性角膜炎。（2）口腔護理 根據患者的口腔情況選擇合適的口腔護理液及護理次數，一般2～3次/d，及時觀察口腔黏膜、舌苔及氣味的變化?？谇蛔o理對預防胃液反流及呼吸道感染有重要的作用。（3）皮膚護理 使用氣墊床，保持床單位平整、干潔、無碎屑，每周更換床單2次，如有臟污隨時更換。保持皮膚干潔，每日溫水擦身2次，衣服每日更換。定時為患者翻身叩背，局部按摩，觀察受壓部位皮膚的情況，嚴防壓瘡的發生。（4）四肢護理 長期臥床的患者，四肢缺乏活動，容易造成肌肉萎縮及關節變形，甚至于深靜脈血栓的形成。予局部墊軟枕，適當抬高患肢，擺放功能位。每日給患者進行肌肉按摩及關節的活動，每次15～20 min，4～5次/d。能合作者給予指導并協助進行。（5）會陰部護理 保持會陰部清潔，無分泌物、排泄物的刺激。會陰擦洗每日2次，留置尿管者尿道口護理2次/d。

3.4.2 加強專科護理 （1）加強呼吸道的管理 及時清除呼吸道分泌物，保證通暢，予有效的氧氣吸入。每2小時變換體位，翻身叩背，促進痰液的排出，防止出現墜積性肺炎或肺不張。有人工氣道者，做好固定，嚴防脫管。保持氣道通暢，根據痰液黏稠度，定時濕化和霧化，以利吸出。有機械通氣者，定時觀察導管體外固定長度，檢查氣囊壓力。做各項操作時，均一人固定，另一人操作，防止因牽拉而易位或脫出。嚴密觀察呼吸的頻率、節律、深度及血氧飽和度的變化，呼吸機的運轉情況，出現異常情況及時處理、及時報告。（2）加強循環系統的管理 持續心電監護，嚴密監測心率、脈搏、血壓、尿量、皮膚色澤及溫度的變化，根據病情、年齡、藥物性質、用藥目的調節合適的輸液速度，隨時觀察用藥效果及副作用。及早發現致命性的心律失常，及時報告，對癥處理。（3）引流管的護理 患者術后常安置不同的引流管，如創腔引流管、硬膜外引流管、硬膜下引流管，腦室引流管。各種引流是將包膜內的氣體、血性液或血凝塊等及時排出。

術后的密切觀察及護理，對患者的恢復及預后、減少并發癥、提高生活質量及生存率等均有十分重要的意義[8]。（1）與手術醫生溝通，根據手術的部位及引流的目的，放置引流管及引流袋合適的位置及高度，隨著病情進展及引流液量及時調節。（2）保持引流管固定、通暢，防止折疊、成角、受壓。患者頭部活動適當限制，翻身及護理操作時，避免牽拉引流管。如無液體流出或引流不通暢，及時報告醫生進行處理。（3）嚴格無菌操作，每天更換引流袋，注意觀察引流液的顏色、性狀，準確記錄引流量。

3.4.3 加強并發癥的護理 （1）躁動的護理患者由安靜轉為躁動，或由躁動轉為安靜深睡都應提高警惕，觀察病情是否有惡化趨勢。查明原因并給予解除。不可強行約束，加用床檔防止墜床，防止自傷或意外損傷。（2）早期胃腸內營養的應用在重癥監護病房已成為危重患者治療中的一項重要措施[9]。加強防范是預防相關并發癥的關健。①鼻飼者，一般每天4～5次，每次200～300 mL，溫度40℃左右，間隔3～4 h一次。鼻飼前，先抬高床頭30～40°，機械通氣者先吸痰，檢查鼻飼管是否在胃內，先抽吸胃內容物，是否有潴留或消化道出血，及時處理發現的問題。②推注前后沖管，速度均勻，防止管腔阻塞。③以高糖、高維生素、高蛋白的混合物為佳，定期監測血糖。④水、電解質的紊亂 神經系統的損傷可導致水、電解質的紊亂，而水、電解質的紊亂又可加重神經系統的損傷，導致惡性循環，甚至危及患者生命，必須及時防止及處理水和電解質紊亂：（1）控制補液量及補液速度及實液種類；（2）嚴密監測神志、瞳孔、生命體征、血電解質、尿比重等；（3）遵醫囑補血鈉、鉀，濃度不能過高，速度不宜過快。

綜上所述，有效的護理管理方法是神經外科重癥病房護理中的中心環節，，制定完善的護理服務鏈，執行細化的護理服務措施，可有效降低住院患者并發癥、致殘率及病死率，提高患者生存質量，提高患者及家屬的滿意度，值得廣泛推廣。

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[3]黃莉.護理安全與風險管理體會[J].國際護理學雜志，2008，27（2）：182-184.

[4]尤小娜.重型顱腦損傷患者家屬的心理干預[J].中國當代醫藥，2011，18（22）：103-106.

[5]賴靜.神經外科實施文字式護理管理效果評價[J].護理研究，2010，24（9）：825-827

[6]劉明鐸.實用顱腦損傷學[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，2002：218-219.

[7]汪玲.腦出血患者的觀察與護理[J].時珍國醫國藥，2003，（3）：50.

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