糖尿病合并尿毒癥和糖尿病足患者傷口1例護理

謝 濤 劉智平 昝利萍 彭福琴

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400016

據(jù)報道，糖尿病足患者中有5%～10%可能需要接受下肢截肢治療[1]。糖尿病患者發(fā)生下肢截肢的危險性是非糖尿病者的15倍[2]。糖尿病患者合并神經(jīng)病變、血管病變、外傷、足部畸形、胼胝形成、水腫、全省營養(yǎng)狀況不良等都易發(fā)生糖尿病足。本研究將筆者所在科室1例慢性腎功能不全合并糖尿病足的護理病歷進行分析，報道如下。

1 臨床資料

患者，男，82歲，因“煩渴、多飲多尿30+年，右踝處紅腫1+月”于2010年9月收入筆者所在科室，診斷為“（1）糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變；（2）右踝糖尿病足潰瘍Ⅲ期伴感染；（3）原發(fā)性高血壓3級極高危；（4）肺部感染；（5）腦梗死后遺癥；（6）慢性腎功能不全（尿毒癥期）；（7）中度貧血；（8）冠心病”。入院查體：患者神清呈貧血貌，長期臥床，四肢肌力正常，肝功檢查白蛋白36 g/L，血紅蛋白60 g/L，糖化血紅蛋白9.6%，空腹血糖12.3 mmol/L，肌酐清除率8 mL/min，血肌酐9.6 mg/dL，肺部濕羅音明顯，心臟增大，可聞及雜音，B超提示雙下肢動脈硬化伴斑塊形成。右外踝處有破潰，大小約5 cm×4 cm×2 cm，深度大肌肉層。輕壓破潰表明有黃色膿性分泌物溢出，有異味。入院后給予胰島素降糖，安博維、科素亞等降壓，泰能、達力派坦等抗感染，凱時、疏血通、曲力改善微循環(huán)，間斷輸入白蛋白和洗滌紅細胞等營養(yǎng)支持對癥治療，每周1～2次血液透析治療，低蛋白飲食可使糖尿病腎病患者的腎小球濾過率（GFR）下降減慢，尿蛋白排泄減少[3]，延緩DN患者的腎臟損害進一步發(fā)展，積極處理右踝部傷口，局部換藥治療，12周時間右踝部傷口好轉(zhuǎn)。

2 護理

2.1 糖尿患者合并糖尿病足應及時對全身情況進行評估

該患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，病情危重，存在許多影響糖尿病足愈合的因素。如年齡大，伴有營養(yǎng)狀況差，雙下肢水腫明顯，傷口面積寬及深度大，足背動脈搏動弱，糖尿病足按Wagner分為3級，病變部位為右側(cè)踝關(guān)節(jié)處。合并糖尿病神經(jīng)病變、血管病變和慢性腎功能不全（尿毒癥期），缺乏家人關(guān)心，經(jīng)濟負擔重，患者情緒低落。入院前足部潰瘍未正規(guī)治療而延誤傷口的愈合時間，給糖尿病足潰瘍及時愈合造成了很大的難度。

2.2 定期進行潰瘍情況評估

患者住院期間，2 d定期對傷口進行評估，記錄下傷口的面積（長×寬），深度（周圍組織受累情況），肉芽組織生長情況，傷口感染情況（分泌物的量、顏色、性質(zhì)、氣味）；同時還要評估各種影響傷口愈合的因素的變化，如有無外傷、畸形、水腫、感染、全身營養(yǎng)狀況，各種疾病的治療狀況等。

2.3 多種換藥方法相結(jié)合

當傷口發(fā)生感染時，除遵醫(yī)囑營養(yǎng)支持或全身使用抗生素外，傷口換藥所用敷料的選擇對控制局部感染具有重要作用[4]。傷口局部換藥時，根據(jù)傷口的生長情況，采取多種換藥方法相結(jié)合。在剛?cè)朐旱?周以內(nèi)，筆者用蠶食法逐步清除傷口壞死組織，用藻酸鹽填塞傷口，表面以潰瘍貼覆蓋。這樣可以更好的吸取傷口的分泌物，防止壞死組織對正常組織的損害。在這段期間，筆者發(fā)現(xiàn)第1、2周內(nèi)，傷口分泌物較入院時明顯減少，顏色變淺，氣味變淡，無肉芽組織生長。第3周時傷口無變化，故筆者變換了換藥方法，在清除壞死組織后，用銀離子敷料填塞傷口，表面仍以潰瘍貼覆蓋。在使用此方法的2～3 d后，可以看見傷口某些部位有紅色的肉芽組織出現(xiàn)，這為治療帶來了契機。之后換藥時筆者不再用銳器清除壞死組織，而是通過更換敷料治療傷口。在使用銀離子敷料的2周時間內(nèi)，筆者發(fā)現(xiàn)銀離子敷料的顏色由深紅色，變淺，直到后來的白色。在這期間傷口分泌物的量也由多變少，傷口周圍皮膚的紅腫逐步消失，12周左右出現(xiàn)了小面積的肉芽組織。

2.4 根據(jù)潰瘍變化選擇合適的敷料，促進潰瘍愈合

該患者選擇銀離子敷料，是因潰瘍已進入慢性階段。銀離子這種新型敷料具有一些獨特的優(yōu)點，如抗菌能力強，且具有廣譜抗菌性，對綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等有良好的抑制作用，有效作用時間長。這種銀離子敷料，在菌體失去活性后銀離子又會從菌體中游離出來，重復進行殺菌活動；對比所有抗生素，銀離子有一個特殊的優(yōu)勢即病毒、致病菌不會對其產(chǎn)生耐藥性、抗藥性，因此病菌不會產(chǎn)生變異菌種，有較好的安全性，對身體無害。銀離子本身不是藥物，不用經(jīng)過體內(nèi)代謝，因而不會產(chǎn)生毒副作用，不會由于代謝過程而降低有效成分的作用，其次銀離子對環(huán)境的無污染。銀離子有強力抗菌的作用，Hobot等[5]報道，在培養(yǎng)基中添加銀離子阻止了細菌的快速生長。在使用期間筆者也總結(jié)出如遇到感染傷口可以及早的使用銀離子敷料，這樣治療感染的效果好，治療時間會縮短，傷口感染的情況可以通過每次換藥時觀察銀離子敷料的顏色來判斷，感染重時敷料為深紅色，最后感染減輕，敷料會變?yōu)榘咨@時再觀察傷口，筆者可以看見一些肉芽組織。

3 討論

有研究認為銀離子敷料適合管理感染傷口[6]。銀離子敷料的出現(xiàn)增加了糖尿病足換藥的方法，對糖尿病足伴感染非常有用，它可以吸收壞死組織，不侵染正常組織，為新生肉芽組織的生長提供了機會，減輕了患者清創(chuàng)時的痛苦。

[1]Golinko MS，Margolis DJ，Tal A，et al.Preliminary development of a diabetic foot ulcer database from a wound electronic medical record: a tool to decrease limbamputations[J].Wound Repair Regen，2009，17（5）：657-665.

[2]王如然，常柏，馮艷華.糖尿病足大截肢相關(guān)危險因素探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2009，19（4）：602-603.

[3]劉玉春.糖尿病腎病的診斷與治療[J].中國醫(yī)刊，2008，43（4）:5.

[4]蘇天蘭，時利群.銀離子敷料在感染傷口的應用效果觀察[J].貴陽醫(yī)學院學報，2010，8（35）：4.

[5]Hobot J，Walker M，Newman G，et a1.Effect ofHydrofiberwound dressings on bacterial -u]tratrocturo[J].Journal of Microscopy，2008，57（2）：67-75．

[6]吳冬梅，蔣曉蓮.銀敷料與水凝膠敷料對糖尿病足患者愈合影響的循證護理 [J].中國實用護理雜志，2008，（9）：47.