掌指關節背側脫位治療臨床研究

鄭澤鋒 劉亞民

廣東省佛山市南海區第九人民醫院外2科，廣東佛山 528203

掌指關節脫位在臨床工作中經常見到，掌指關節脫位以背側脫位多見，掌側脫位少見，掌指關節背側脫位可分為簡單性脫位和復雜性脫位[1]。2002年5月～2007年10月，筆者對36例掌指關節背側脫位患者采用手法復位，切開復位等方式治療。對治療前后關節脫位進行分析，同時對患者進行3個月～3年的隨訪觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2002年5月～2007年10月收治的36例掌指關節背側脫位患者，其中男27例，女9例。年齡9～47歲，平均（22.0±4.3）歲。納入的患者均為掌指關節背側脫位，其中拇指脫位19例，食指脫位16例，小指脫位1例，簡單性脫位10例，復雜性脫位26例。36例均行手法復位，其中簡單性脫位10例患者一次復位成功，復雜性脫位中，8例行手法復位取得滿意效果，18例患者手法復位失敗后，應用手術切開復位進行治療。全部患者獲3個月～3年的隨訪。

1.2 方法

1.2.1 手法復位 以右側拇指掌指關節背側脫位為例，臂叢神經阻滯麻醉或關節腔內麻醉，術者左手握持患者手掌及第1掌骨背側，右手握患手拇指近節，屈曲患者腕關節和指間關節，放松指屈肌腱。然后背伸掌指關節，由背側向遠側、掌側推擠近節指骨基底，同時屈曲掌指關節。操作時禁忌暴力牽引手指，以免加重卡壓。當聞及復位彈響，患指可作屈伸運動，畸形消失，復位成功。簡單性脫位用此法多能成功，復雜性脫位患者復位方法同上，部分患者也可獲得解剖復位，如果多次復位不成功，可能為屈指肌腱、蚓狀肌等纏繞。此時可左右回旋患者拇指近節，使關節周圍組織松弛，再推擠指骨。反復多次復位不成功，應盡快行手術治療。復位后石膏托固定患者掌指關節于功能位，2～3周后去除外固定，進行功能鍛煉。

1.2.2 掌側切口 采用臂叢神經阻滯進行麻醉，沿著掌指關節掌側橫紋切開，分離并顯示出掌指關節，術中注意觀察并有效保護血管和神經。術中可以觀察到掌骨頭突出并穿過前關節囊，掌板嵌壓在掌骨頭背側和近節指骨基底掌側之間，此種情況最為多見。有時也見第1掌骨頭被嵌頓于兩籽骨、掌板、拇長屈肌腱與近節指骨基底之間，示指則為第2掌骨頭被嵌頓于指深屈肌腱和掌腱膜、掌板、掌淺橫韌帶與蚓狀肌之間。牽開手指兩側屈肌腱，縱形切開掌淺橫韌帶和掌板，撬開掌板，屈曲手指，推動掌骨頭穿過關節囊上的裂隙后，復位完成。注意修復好破損的韌帶、關節囊和掌板。術后應用石膏固定，做好限制手指過度背伸后，早期功能鍛煉。

1.2.3 背側弧形切口 手術在臂叢神經阻滯麻醉下進行，于脫位關節背側正中做弧形切口，觀察脫位關節的情況。切開掌板拉向兩側，復位完成后，探查兩側側副韌帶和關節囊，如有損傷，則修復。如患者伴有掌骨頭骨折，應用細小螺釘行內固定治療。采用石膏托行外固定，共3周，如患者伴有骨折，石膏托固定時間為4～5周。

2 結果

36例患者中，手法復位18例，切開復位18例。18例手法復位治療后X線片顯示掌指關節脫位完好，并均達到解剖復位，18例手術切開復位治療患者均Ⅰ期愈合。隨訪3～36個月，其中手法復位18例及切開復位16例效果良好，關節功能完全恢復正常，患者均于治療后的1～2個月內掌指關節伸屈活動達到0°～90°位，且關節功能穩定，關節無疼痛；而2例復雜性掌指關節脫位患者，因反復行手法整復，仍未能復位，且患者又拒絕立即行切開復位，雖然分別于關節脫位后2周及3周后行切開復位，但因關節囊及韌帶的陳舊性損傷及瘢痕組織的形成，遠期隨訪，掌指關節活動欠理想，且關節活動時伴有少許疼痛，關節不穩，功能未能完全恢復。

3 討論

3.1 損傷機制及診斷

強烈過伸暴力作用于掌指關節，掌骨頭突破關節囊掌板近端疏松的膜狀部分，使掌指關節面分離，指骨向背側脫位，如果掌骨頭和指骨基底關節面尚有部分接觸，未完全分離，撕脫的掌板近側緣位于掌骨頭遠側，掌指關節呈60°～90°過伸畸形，稱為簡單性脫位，又叫半脫位，簡單性脫位由于掌骨頭和指骨基底關節面未完全分離，故復位較容易[2]。如果掌板嵌塞在近節指骨基底與掌骨頭之間，或者拇指掌指關節脫位時，第1掌骨頭被嵌頓于兩籽骨、掌板、拇長屈肌腱與近節指骨基底之間或被卡于破裂關節囊和拇短屈肌腱之間，示指掌指關節脫位見第2掌骨頭被嵌頓在指深屈肌腱和掌腱膜、掌板、掌淺橫韌帶與蚓狀肌內。此種脫位由于整復較困難，嵌頓的組織較多，故稱為復雜性脫位。復雜性脫位由于掌板嵌頓于近節指骨與掌骨頭之間，受傷的掌指關節只輕度背伸，手指偏向一側，較其他手指稍微突向背側。由于屈指肌腱和蚓狀肌的牽拉，近側指間關節輕度屈曲，掌指關節掌側皮膚因掌腱膜牽拉的關系呈現小的凹陷。X線正位片可見掌指關節間隙消失，斜位片見關節間隙加寬，拇指籽骨位于間隙內。根據受傷史，典型的臨床癥狀及X光片，多不難診斷。拇指和食指發生掌指關節脫位最常見，小指、中指和環指其次。但是筆者觀察資料顯示拇指最常見，而掌指關節掌側脫位少見。

3.2 治療方法

掌指關節簡單背側脫位只要掌握復位方法，多能一次復位，本組資料全部解剖復位，且功能良好。復位力度和手法應適當，避免多次復重復位，不僅加重損傷，還可以引起復雜性脫位。對于復雜性掌指關節背側脫位的病例也可嘗試行手法復位，部分復雜性掌指關節背側脫位經過及時、恰當的手法復位后，能使掌指關節解剖復位，復位后關節功能良好[3]，從而避免手術治療，減輕了患者的經濟負擔，又能達到良好的功能。據統計，約50%的復雜性掌指關節背側脫位可通過閉合手法復位，但如果復位方法不當，或者反復暴力復位，可加重損傷，本資料中有2例患者因反復多次實行手法復位，對關節囊及周圍組織損傷嚴重，且由于手術切開復位的時機被拖延，雖切開復位，但遺留關節不穩，關節疼痛，活動受限等癥狀。也有學者認為復雜性掌指關節脫位在復位失敗后，須手術治療，掌側切口和背側切口是最主要應用的切口方式[4-5]。

掌側切口優勢明顯，主要是對局部的損傷少，視野清晰，對破裂關節囊和掌板修復方便，且修復后的掌指關節結構和功能穩定，關節運動功能好，效果理想，但是筆者也發現，由于手部解剖結構，即手部的主要神經、血管、肌腱均在掌側走行，食指橈側或小指尺側的血管神經束在脫位后常移位至掌骨頭表面，就在皮下，容易損傷。采用掌側切口必須熟悉局部解剖，細心操作，避免損傷神經血管。術后在石膏托固定良好后及有效限制掌指關節過度背伸后進行早期功能鍛煉，對臨床效果也有重要幫助。

背側切口的解剖層次比掌側切口簡單且單純，局部神經、血管和肌腱等功能性結構少，視野充分，對側副韌帶的修復也容易，手術的安全性高，對于伴有骨折的患者更為有利。稍大骨折塊可采用細小且可吸收螺釘橫形或斜形內固定，較小的撕脫骨折塊可以切除，避免影響關節的功能。故伴有側副韌帶損傷或掌骨頭骨折的患者，宜用背側弧形切口。但背側弧形切口對掌側破裂關節囊和掌板修復相對較為困難，且關節的功能鍛煉比掌側切口要遲，理論上更易引起術后關節僵硬。本資料中患者經過功能鍛煉后，掌指關節功能恢復良好。綜上所述，掌指關節脫位的治療，首選手法復位，手法切忌粗暴，當手法復位失敗后，應選擇掌側切口或者背側弧形切口進行手術治療。

[1]李念虎，李國弼.繞推手法治療復雜性掌指關節脫位[J].山東中醫雜志，2008，27（6）：390.

[2]Patterson RW，Maschke SD，Evans PJ，et al.Dorsal approach for open reduction of complex metacarpophalangeal joint dislocations[J].Orthopedics，2008，31（11）：1099.

[3]Durakbasa O，Guneri B.The volar surgical approach in complex dorsal metacarpophalangeal dislocations[J].Injury，2009，40（6）：657-659.

[4]張志強，李錦塘.掌側切口治療嵌頓性掌指關節脫位[J].中國現代醫學雜志，2005，15（1）：151.

[5]Johnson AE，Bagg MR.Ipsilateral complex dorsal dislocations of the index and long finger metacarpophalangeal joint[J].Am J Orthop，2005，34（5）：241-245.