鼻內窺鏡下慢性淚囊炎淚囊鼻腔造口術的臨床觀察

徐文均 楊 軍

四川省眉山市人民醫院五官科，四川眉山 620010

慢性淚囊炎是眼科常見的疾病，過去都由眼科醫生在鼻外行鼻腔淚囊吻合術，創傷大，面部有瘢痕，而且鼻外切口手術時淚囊與鼻腔黏膜吻合口暴露不清，有時造口可能通到了前組篩竇中，對同時合并有鼻竇炎，鼻息肉及鼻中隔偏曲的患者不能同期進行手術，也影響手術的成功率。隨著鼻內窺鏡技術的發展，鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造口術具有視野清晰，微創，手術徹底，并發癥少，對患者外觀無損傷等優點，已成為目前治療慢性淚囊炎的一種理想的手術方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院2005～2011年收治的慢性淚囊炎患者60例，男21例，女39例，年齡20～60歲，平均（43.4±5.4）歲，病程0.5～10年，其中6例合并有鼻中隔偏曲，4例合并有泡狀中鼻甲，3例既往曾行鼻外切口淚囊鼻腔吻合再次阻塞患者。所有患者術前均行了鼻內窺鏡檢查，行淚道沖洗以排除淚小管及淚總管阻塞病變。

1.2 手術方法

全部患者均采用局部侵潤麻醉，采用storz成像及顯示系統，0°鼻內窺鏡。用1%丁卡因20 mL+1‰腎上腺素4 mL棉片行鼻腔黏膜局麻侵潤麻醉，1%鹽酸利多卡因行鼻丘黏膜下侵潤麻醉。對合并有鼻中隔偏曲及泡狀中鼻甲者先行鼻中隔偏曲矯正及泡狀中鼻甲切除，在鼻內鏡引導下，采用槍狀鑷定位法定位[1]，鑷子外側臂末端置于內呲部淚囊區，位于鼻腔外側壁的鑷子內側臂末端即為淚囊位置，以此點位中心用鐮狀刀作橫U形切口，向后分離鼻黏膜及骨膜瓣，暴露淚囊窩骨壁，用骨鑿鑿除淚囊內側壁骨質，使其呈大小約1 cm×1.5 cm骨窗，暴露淚囊內側壁，呈淺藍色，自同側下淚點插入淚道探針定位淚囊，于淚囊內側壁上作U行瓣，修剪鼻黏膜瓣，用銀夾將鼻腔黏膜瓣與淚囊黏膜瓣吻合固定，即形成淚囊內側壁開口于鼻腔外側壁的造口，用慶大霉素8萬U+地塞米松5 mg沖洗淚道通暢后鼻腔填塞膨脹止血海綿。

1.3 術后處理

術后靜滴抗生素3 d，后改口服抗生素1周，術后48 h抽出鼻腔填塞膨脹止血海綿，1%呋喃西林麻黃素滴鼻液滴鼻，3次/d，丙酸氟替卡松氣霧劑（Glaxo Wellcome S.A.，H20040241）噴鼻，2次/d，妥布霉素滴眼液滴眼（美國愛爾康眼藥廠比利時分廠，H20020174），3次/d，術后3 d開始慶大霉素、地塞米松液行淚道沖洗1次/d，連續3 d，后改1次/周，連續4周。術后1周行鼻內窺鏡復查清除鼻腔分泌物及血痂，術后1個月內每周復查鼻內鏡1次，其后每2周1次至痊愈，約3～6個月。

1.4 療效判定標準[2]

治愈：鼻內鏡下檢查鼻腔外側壁鼻腔淚囊造口形成、上皮化、流淚、溢膿等癥狀消失，沖洗淚道通暢；好轉：鼻內鏡下檢查鼻腔外側壁鼻腔淚囊造口形成、有溢淚癥狀，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；無效：鼻腔淚囊造口閉鎖，仍溢淚溢膿，沖洗淚道不通暢。治愈和好轉均視為有效。

2 結果

全部60例患者術后隨訪6個月，治愈54例，好轉5例，無效1例，術中及術后無并發癥，手術總有效率為98.3%。

3 討論

慢性淚囊炎是眼科常見疾病，且以農村患者居多，主要以鼻淚管阻塞、淚液潴留、細菌在淚囊內繁殖為主要病理特征，多見于沙眼病原體侵襲淚道黏膜致瘢痕形成，從而阻塞淚道，其次多見于外傷患者[3]。目前治療主要以手術治療為主，而手術治療分為鼻外徑路和鼻內徑路。其目的是在淚囊與鼻腔之間建立一條新通道來代替阻塞的鼻淚管以引流淚液，解除患者的溢淚、溢膿等癥狀[4]。眼科醫師仍然較多采用鼻外徑路，但該術式創傷大，面部瘢痕，而且鼻外切口時淚囊與鼻腔粘膜吻合口暴露欠佳，有時造瘺口甚至成為前組篩竇的阻塞因素，對同時合并有鼻竇炎，鼻中隔偏曲及鼻息肉的患者不能同期進行手術，也一定程度影響手術成功率。而鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造口術較多由耳鼻喉科醫師采用，具有術野清晰，避免鼻腔重要血管神經的損傷，并發癥少，對患者外觀無影響等優點，而且可以同期祛除引起鼻淚管阻塞的局部因素，如：鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎、泡狀中鼻甲等，提高了手術療效。Whitaker等[5]研究表明其有效率大于90%，這與本研究結果一致。

需要注意的是術后鼻內窺鏡下復查清洗鼻腔分泌物可有效預防造瘺口再堵塞，從而有效避免復發。本研究中仍有1例患者無效，其原因可能為患者術后未能按時復查，造成瘺口阻塞引起。Gupta[6]通過隨訪，分析了60例鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術術后的患者，他認為造成鼻腔淚囊造口術失敗的主要原因包括：對于鼻淚管定位錯誤，鼻淚管周圍肉芽組織增生，瘺管口成形不充分，瘺管周圍骨質殘留過多。因此，術后定期復查，清除術區分泌物、肉芽對于手術成敗也至關重要。

[1] 許庚，李源.內窺鏡鼻竇外科[M].廣州：暨南大學出版社，1999：207-209.

[2] 韓德民.鼻內窺鏡外科學[M].北京：人民衛生出版社，2001：151-155.

[3] 劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，1999：285.

[4] 許成波.淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎的臨床應用[J].實用醫學雜志，2008，24（3）：351.

[5] Whitaker JKH，Hall AB， Dhalla KH.Outcomes and reasons for Dacryocystorninostomy at KCMC，a Tanzanian referral hospital，2001-2006.[J]. Afr Health Sci，2011，11（2）：252-254.

[6] Gupta N.Improving results in endoscopic DCR[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg,2011,63（1）：40-44.