兩種移植術治療復發性翼狀胬肉療效比較

許鐘毓

廣東省揭陽市人民醫院眼科，廣東揭陽 522000

翼狀胬肉是以結膜下纖維血管組織異常增生為特征的眼科常見疾病，手術切除仍為目前主要治療手段。由于翼狀胬肉切除術術后易復發高[1]，特別是復發性翼狀胬肉，所以翼狀胬肉再次手術預后一直是眼科醫生的難題。筆者所在醫院于2004～2008年采用帶結膜瓣角膜緣干細胞移植術或生物羊膜移植術治療復發性翼狀胬肉，可加快創面修復愈合，降低術后復發率，取得了良好的臨床效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院2004～2008年眼科收治的復發性翼狀胬肉患者78例（78眼），均距離最后一次翼狀胬肉切除術6月以上。其中男38例（38眼），女40 例（40眼），年齡43～76歲。所有患者術前均點妥布霉素地塞米松滴眼液及雙氯芬酸鈉滴眼液1周，4次/d。隨機將患者分為A、B兩組：A組39例（39眼）行復發性翼狀胬肉切除聯合帶結膜瓣角膜緣干細胞移植術，其中男26例（26眼），女13例（13眼）；年齡 45～74 歲；B組39例（39眼）行復發性翼狀胬肉切除聯合生物羊膜移植術，其中男24例（24眼）；女15例（15眼）；年齡43～76歲。

1.2 手術方法

1.2.1 A 組 在手術顯微鏡下用2%利多卡因行術區球結膜下浸潤麻醉，沿角膜緣剪開翼狀胬肉頸部結膜，分離頸部及內眥側結膜至淚阜，分離鞏膜面瘢痕增殖組織后從角膜緣逆行剝離角膜面增生變性組織至頭部隆起端，盡量保持剝離面光滑、平整，同時不殘留血管和纖維結締組織。切除翼狀胬肉頭、頸及大部分體部，徹底清除新生血管及結膜下瘢痕組織。囑患者術眼向下方注視以暴露上方球結膜，于上方供區球結膜下注射2%利多卡因1 mL，以12點方位為中點距角膜緣外1 mm處剖取表層角膜上皮組織，寬1.5 mm,其延后附帶的球結膜大小視胬肉切除缺損范圍而定，所取植片盡量不帶結膜上皮下筋膜組織。移植時植片上皮面向上，10-0尼龍線縫線先將植片角膜緣側兩端縫合固定于裸露區角鞏膜緣兩端的淺層鞏膜上，力求角膜緣側與植床角膜緣完全吻合，鋪平植片后其余的邊緣與周圍結膜及淺層鞏膜間斷縫合5-10針。最后將供區創面近穹窿部兩端球結膜分別向下牽拉10-0尼龍縫線間斷縫合2針固定于上方角鞏膜緣處的淺層鞏膜上以覆蓋創面。

1.2.2 B組 先將生物生物羊膜取出放入生理鹽水浸泡備用。在手術顯微鏡下用2%利多卡因行術區球結膜下浸潤麻醉，切除復發性胬肉組織方法同A組，同樣將增生血管及瘢痕組織徹底清除。然后將浸泡備用生物生物羊膜取出修剪成所需的形態、大小后，平鋪于鞏膜暴露區，用10-0尼龍縫線縫合固定。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后皆以妥布霉素地塞米松眼膏包扎術眼2 d，第3天開放術眼點妥布霉素地塞米松滴眼液及雙氯芬酸鈉滴眼液，4～6次/d，術后1周拆線，1個月后停藥。

1.3 療效及評價標準

術后在裂隙燈下觀察角、結膜上皮修復程度、結膜充血和復發情況。治愈：結膜上皮修復平整，無充血、增生，角膜表面光滑。復發：結膜充血、增生，如角膜表面見新生毛細血管及胬肉樣變性組織增生侵入則視為復發[2]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用Microsoft Excel 2007系統軟件，用卡方檢驗進行統計學處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后門診復查情況

門診隨訪觀察時間為術后1、2周，1、3、6個月，無失訪患者。術后早期兩組均有眼痛、異物感、流淚、畏光等刺激癥狀。A、B兩組角、結膜上皮愈合最長時間分別為3.0 d和7.0 d，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 術后復發情況

門診隨訪期為術后3年，術后半年未門診隨訪的病例采用電話隨訪，無失訪病例。在該兩組病例中，A組患者術后3年35例（35眼）角膜表面光滑，結膜組織愈合良好，無翼狀胬肉樣組織增生；4例（4眼）術后 6～12 個月出現翼狀胬肉復發，復發率為10.3%。B 組患者中，33例（33眼）術后3年結膜組織愈合良好，角膜表面光滑，無翼狀胬肉樣組織增生；6例（6眼）術后3～14個月翼狀胬肉再次復發，復發率為15.4%。對兩組病例進行統計學分析，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

復發性翼狀胬肉由于組織增生、變性，瘢痕形成明顯，單純切除術后裸露術區創面較大且缺乏角膜緣干細胞導致角膜上皮缺損區修復時間較長，術后患者眼部不適癥狀持續較久，而炎癥持續極易導致翼狀胬肉再次復發。許多學者嘗試在術中或術后配合藥物、激光治療以降低其再次手術后復發，取得了一定效果[3]，但由于步驟繁瑣且存在鞏膜溶解、創面愈合不良等風險，故而在臨床上難以廣泛開展。筆者采用帶結膜瓣角膜緣干細胞移植片或生物羊膜移植片移植于胬肉切除后的結膜缺損區，可以明顯降低復發率，因為術區角膜緣干細胞缺損處被轉位的角膜緣干細胞填充，而移植的球結膜瓣或生物羊膜修復了鞏膜暴露區，從而較好的修復眼表結構，減少了翼狀胬肉復發率。

研究證實角膜緣干細胞位于角膜緣基底部，具有更新和組織再生功能[4]，并起到充當角膜上皮與結膜上皮之間屏障的作用。筆者利用帶結膜瓣角膜緣干細胞行移植術，移植片可為角膜緣及角膜上皮提供正常的上皮來源，同時又有效的阻止異常結膜源性組織向角膜方向生長。因此A組患者術后3 d上皮增生覆蓋后角膜緣即可愈合且復發率低。另外帶結膜瓣角膜緣干細胞取自自體，取材十分方便，植片無需特殊處理，無需材料費用從而降低了醫療支出。

羊膜移植可以立即重建眼表上皮[5]，眼科臨床應用廣泛。目前醫院眼科臨床上使用的羊膜多為醫院自行新鮮制備的，這種做法存在很大的缺陷，羊膜需臨時剝制、臨時使用，使很多的眼疾患者得不到及時手術治療；又由于羊膜是生物來源的材料，存在乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等致病原感染的危險。然而，生物羊膜已實現工業標準化生產，因此，它具有無菌、無毒、無致敏性、無污染、使用方便、安全可靠、組織相容性好等特點，同時保持了羊膜優良的柔韌性、粘附性和變形性及其自身的各種生物學性能，臨床應用證實生物羊膜可加速移植區域上皮化，減輕術后炎癥反應及新生血管生成，并可抑制瘢痕形成。但由于生物羊膜不帶有角膜緣干細胞故而在促進角膜上皮及結膜上皮正常、健康修復，減輕術后不適等方面較帶結膜瓣角膜緣干細胞植術差，同時采用了生物羊膜雖然減少了自制羊膜的弊端但也相應提高了手術的材料費用。

綜上所述，雖然以上兩種術式均可明顯降低術后再次復發率，但帶結膜瓣角膜緣干細胞移植術與生物羊膜移植移植術對比具有更加安全、有效、方便等優點、且修復快，術后患者自覺癥狀輕，費用低，因此是適合基層醫院開展治療復發性翼狀胬肉的理想手術方式。

[1]劉祖國.眼表疾病學[M].北京：人民衛生出版社，2004：361.

[2]周華，曾令柏.翼狀胬肉手術聯合藥物預防復發的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志，1998（3）：16 180-181.

[3]王艾寅，李若云.術后復發翼狀胬肉的治療[J].中國實用眼科雜志，1997，15（4）：245-246.

[4]吳靜，徐錦堂.角膜上皮的研究概況[J].國外醫學（眼科學分冊），1997，21（4）： 225-228.

[5]李線，丁琦，陳劍，等.新鮮生物羊膜移植術對角膜新生血管抑制作用的實驗研究[J].眼科新進展，2001（6）：407- 409.