單純后路短節段椎弓根釘棒內固定治療胸腰段爆裂骨折

張仲寧 陳清漢 張明生 朱 宇 邵 佳

鄭州大學第二附屬醫院骨科，河南鄭州 450014

近年因交通事故、高處墜落、壓砸傷所致脊柱骨折的發生率有逐年增加的趨勢。胸腰椎骨折是最常見的脊柱骨折，發生率占全身骨折的10%，占脊柱骨折的58.4%[1]。胸腰椎爆裂骨折是指椎體受到嚴重縱向外力的作用發生擠壓使得椎體邊緣向周圍任何方向膨脹裂開，較單純楔形壓縮骨折嚴重，發生脊髓、馬尾和神經根損傷進而導致癱瘓的比率很高。現回顧筆者所在醫院2000年3月～2011年3月收治的胸腰段爆裂骨折患者，選取獲得完整隨訪資料的212例患者進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組212例患者，其中男156例，女56例；年齡18～66歲，平均（42.6±4.9）歲；均為胸腰段單椎體骨折。術前均經脊柱正側位X線片、CT檢查，部分行MRI檢查。椎管前后徑減小50%以上者156例，其中144例有神經壓迫癥狀，占92.3%；椎管前后徑減小50%以下者56例，其中18例有神經壓迫癥狀，占32.1%；162例有神經損傷者根據Frankle分級：A級22例，B級29例，C級46例，D級65例。

1.2 手術方法

所有患者均于外傷后2周內接受手術。后入路椎體撐開復位，恢復椎體高度，糾正后突畸形。短節段椎弓根釘棒內固定，內固定材料為：AF者148例，FJ者31例，SRS者29例，MosMoami者4例。無神經壓迫癥狀的患者，僅行椎間撐開復位后椎弓根釘棒系統內固定（38例）；椎管侵占大于50%或者有神經壓迫癥狀者除內固定外，均行椎管減壓及植骨融合（174例）。

2 結果

經過1～10年隨訪，除4例神經損傷無好轉，其余158例神經功能按Frankle分級均恢復一級以上，改善率為97.5%；其中110例恢復正常，優良率為67.9%。后突角度丟失大于5°者35例，占16.5%；椎弓根釘斷裂9例，占4.2%；殘留明顯腰痛者10例（4.7%）；爆裂骨折塊突入椎管致矢狀徑減小超過50%者發生神經損傷的比率（92.3%）明顯高于矢狀徑減少低于50%者（32.1%）。

3 討論

3.1 引起神經損傷的因素

臨床中經常可以發現，胸腰椎爆裂骨折后，突入椎管骨折塊的占位程度與脊髓損傷的臨床表現并不平行。骨折對脊髓的損傷可分為受傷時的動態沖擊損傷及受傷后的靜態壓迫損傷。雖然前者造成的損傷程度往往大于后者，但是難以在臨床診斷時予以客觀的量化評價。脊髓損傷的另一重要因素就是脊髓受壓時間。根據脊髓受傷后的病理生理變化規律，傷后6 h內手術減壓最有利于神經功能的恢復。另外，椎管不同節段的解剖空間存在差異，對應階段的脊髓對椎管內占位的耐受性也不盡相同。在臨床診斷評價脊髓損傷時應結合這幾個方面的因素綜合分析。本組資料顯示爆裂骨折塊突入椎管致矢狀徑減小超過50%者發生神經損傷的比率（92.3%）明顯高于矢狀徑減少低于50%者（32.1%），提示靜態壓迫因素在影像學資料上的量化分析是評價脊髓損傷的一個重要指標。有學者提出神經受損程度與骨折后脊柱后凸畸形的程度關系密切。因此，胸腰段骨折的治療應及時恢復脊柱矢狀位序列，即糾正脊柱后突畸形[2]。

3.2 胸腰椎爆裂骨折治療方法的選擇

對后突畸形＜20°，椎管前后徑較少低于50%，無神經壓迫癥狀的穩定骨折，可行保守治療。絕對臥床休息然后行支具外固定8～12周。Celebi等認為對于胸腰椎穩定骨折行保守治療的療效不甚理想。他的臨床研究發現，優良率僅達到65.3%；支具治療可能使脊柱后突畸形加重；因腰椎不穩導致長期腰痛而行手術治療的比例為11.5%[3]。可見，即使沒有神經壓迫癥狀的胸腰椎骨折患者，部分會因腰椎不穩而接受手術治療。因此，對于胸腰椎爆裂骨折應積極考慮手術治療，以使椎體高度得以恢復，后突畸形得到改善，維持脊柱的穩定性。根據神經癥狀及影像學提示的神經壓迫情況，術中直接或間接解除神經壓迫。不穩定的爆裂骨折、脊柱后凸大于20°、合并脊柱半脫位或脫位、合并神經壓迫癥狀以及椎管前后徑減少超過50%者，應作為手術的絕對適應證；穩定性爆裂骨折可視為相對手術適應證。在少數情況下，合并有腦、胸、腹部嚴重外傷及生命體征不穩的患者，宜暫推遲脊柱骨折的處理。

3.3 后路短節段椎弓根釘棒固定的優點

胸腰椎爆裂骨折可經前路、后路或前后路聯合手術，這取決于骨折的具體情況和手術醫生的熟練程度，筆者認為后路短節段椎弓根釘棒固定具有手術創傷較小、操作較簡易、安全可靠及效果肯定等優點。可以在恢復脊柱順列及穩定性的同時，直接或間接實現神經減壓。但對于下胸椎嚴重爆裂骨折合并脊髓損傷者，神經減壓的效果則相對有限。有學者對椎體爆裂骨折模型行后路椎弓根釘節段復位固定，結果顯示單純撐開復位固定能使后凸畸形程度、椎體高度恢復、椎管前后徑等得到改善，椎管容積恢復，實現椎管減壓[4]。另有研究報道，對不穩定胸腰椎爆裂骨折患者，近期觀察發現行后路AO椎弓根釘棒撐開復位固定者后凸角度丟失超過5°者多于行聯合前路減壓、植骨固定及后路內固定者，但遠期療效比兩者相當[5]。但就手術創傷及簡易程度而言，前者更適宜作為大部分不穩定胸腰椎爆裂骨折的首要選擇。

3.4 并發癥及其防治

本組術后后突角度丟失大于5°者7例，占16.67%；椎弓根釘斷裂3例，占7.1%。這可能是由于爆裂骨折椎體撐開后椎體成蛋殼樣、內固定的應力遮擋、植骨不融合或沒有植骨所致，并非主要源于內固定失效。 早期內固定失效也是不容忽視的并發癥之一，Verlaan等[6]報道19例3種類型的內固定失效，包括內固定彎曲、折斷和拔出。其中以彎曲最常見，認為可能與螺釘上存在較大預應力有關。預防內固定失效的方法有充分植骨，可經傷椎椎弓根椎體內植骨，術后輔助支具外固定，也有作者建議在傷椎上2～3個椎處增加抱鉤系統，并認為增加融合節段不會增加運動功能的喪失。

[1] 馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學[M].第2 版.北京：人民衛生出版社，2004：2018.

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