急性心肌梗死合并心律失常的臨床護理

卞玉華

江蘇省海門市中醫院ICU，江蘇海門 226100

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）即為冠狀動脈閉塞引發的心肌突發性缺血、壞死等惡性心律失常性疾病，為臨床常見的急危重癥[1]，而由此引發的心律失常也是其主要并發癥之一，急性心肌梗死合并心律失常后果嚴重，病死率高，如能密切監測急性心肌梗死患者的心電圖變化，給予早期救治及護理，可有效挽救患者生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院ICU病房自2009年1月～ 2012年1月收治的26例急性心肌梗死合并心律失常患者，均經心肌酶、心電圖等檢查確診。其中男17例，女9例，年齡42～73歲，平均（54.6±7.7）歲。臨床表現：呼吸障礙、胸悶、心前區壓榨樣疼痛、大汗淋漓，并有焦慮、恐懼、緊張情緒。26例患者單純下壁心肌梗死6例，前間壁心肌梗死7例，前壁心肌梗死3例，高側壁心肌梗死3例，廣泛前壁心肌梗死5例，右室梗死2例。心律失常發生時間：心肌梗死發病1 d內17例，發病1～3 d內6例，發病4～7 d內3例。

1.2 方法

患者入院后立即進入監護病房專人護理，臥床休息，常規給予心電監護，備好各種搶救儀器及設備，藥品準備充分、齊全，除顫儀待機備用狀態。其中行靜脈溶栓治療者16例，其他均給予對癥藥物治療。

1.3 療效標準

以無室速發作，室性早搏減少90%以上為有效[2]。

2 結果

本組患者26例，臨床治愈出院18例，5例患者自覺明顯好轉，3例死亡。死于心源性休克1例，心律失常2例。

3 護理

3.1 心電監護

患者入院后應給予持續性心電監護，由專人進行護理，保證監護儀波形清晰，每30分鐘記錄1次心率、意識、血壓等。如果患者為復雜的心律失常，可以凍結心電波形，對典型波形進行分析，以確認患者病情。護理人員熟練掌握各異常心電圖的特點，準備好搶救所需藥品及器械，監護電極貼放位置要避開電復律部位，注意觀察監護導聯有無脫落，以免影響電復律。如出現竇性心動過緩，可用阿托品1 mg靜脈輸注。如出現室性心動過速，立即靜脈注射利多卡因，出現竇性心動過緩合同時合并低血壓的患者，可靜脈注射阿托品0.5～1.0 mg。如出現心室顫動，應立即采用非同步直流電除顫。如出現Ⅱ度以上房室傳導阻滯，應隨時準備安裝起搏器。患者維持心率60～80次/min為宜，避免增加心肌耗氧量。

3.2 觀察心律失常的類型

在心肌梗死發病后24 h左右，心律失常的發病率較高，在發病1周左右的時間心律失常發生比率較低。心律失常的類型常與心肌梗死的部位有一定的相關性，緩慢型心律失常常發生于下壁及下后壁心肌梗死中，惡性心律失常常出現于前壁、前間壁、廣泛前壁心肌梗死之中。護理人員可以根據心肌梗死的部位，有針對性地進行監護，同時對于不同類型心律失常患者，護理人員在監護中要注意把握時間與心律失常的類型，做到有針對性的監護。

3.3 用藥護理

急性心肌梗死患者，臨床常表現為嚴重的心前區壓榨性疼痛，如果僅給予休息或含硝酸甘油護理，不能緩解疾痛的癥狀，此時可以給用嗎啡或鹽酸哌替啶鎮痛[3]。使用這類藥物時，需要注意觀察血壓、神志變化，防止低血壓及呼吸障礙的出現。當出現心肌梗死后伴發心律失常，常常以室性心律失常為多見，而室性心律失常是導致患者死亡的主要原因之一。所以在發現患者出現室早達5次/min時，即為頻發室性早搏，及時通知醫生，并可使用利多卡因室性心律失常給予50 mg靜脈注射，每10分鐘重復1次，利多卡因用量過大時會出現頭暈、視覺障礙等，輸注速度過快會出現嗜睡、譫妄等意識改變[4]，輸注時藥物用量需準確。同時與葡萄糖溶液共同靜脈給藥時要注意速度不要過快，防止出現低血壓。當患者出現室顫時，迅速給予有效的心律復蘇，及時進行非同步直流電復律，首先給予200 J能量進行直流電除顫，如無效，可改用360 J能量，在保證足夠的血氧飽和度外，靜脈注射碳酸氫鈉以糾正酸中毒。緩慢性心律失常的發生，往往是下壁及后壁心肌梗死易發生的情況，要及時做全導聯心電圖，并要引起注意，并及時報告醫生。如出現心動過緩，可靜脈注射0.5 mg阿托品緩解。當血壓過低時，要給予阿托品1 mg，并密切觀察血壓上升情況。當患者出現嚴重房室傳導阻滯時，應及時通知醫生，安裝臨時或永久起搏器。

3.4 一般護理

（1）急性心肌梗死患者應絕對臥床休息，減少不良刺激，避免由于活動而增加心臟負擔和耗氧量。（2）吸氧：間斷或持續吸氧2～3 d。（3）解除疼痛，根據醫囑予：①哌替啶（杜冷丁）20～100 mg皮下注射，必要時要重復使用；②疼痛較輕者可使用可待因或罌粟堿；③再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯；④飲食：起病后4～12 h內給予流質飲食，隨后過渡到低熱量、低膽固醇、低鹽、低脂、富含維生素的清淡飲食，要少食多餐，禁辛辣刺激性食物。患者長期臥床休息，其腸蠕動減慢，會導致便秘，而患者用力排便也會增加心臟負擔。護理人員在進行飲食指導時，可以指導其家屬對患者腹部進行按摩，增加腸蠕動以助排便；必要時行低壓鹽水灌腸，或應用開塞露肛塞。

3.5 心理護理

急性心肌梗死患者，起病急促，發展迅速，病情嚴重，患者入院后多送入重癥監護室，患者的活動被限制，患者家屬不充許探視，加之ICU的特殊環境，患者極易出現恐懼、焦慮、緊張甚至悲觀的情緒，導致心率加快，很容易出現心律失常。且因患者易出現緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，使患者心率加快，加重心臟負荷，使患者的病情加重，對疾病的預后與臨床治療有很大的影響。護理人員要根據患者病情病程、性格特點、工作、文化教育、家庭情況等方面進行有針對性的溝通，詳細向其介紹本病的治療方案及護理措施，患者需要進行配合的內容和項目，以及疾病的轉歸和預后，也可對于相似病例向患者進行介紹，增加患者增加戰勝疾病的決心和信心，使其以積極、樂觀的態度配合護理及治療。

4 小結

通過對筆者所在醫院ICU病房收治的急性心肌梗死合并心律失常患者26例臨床資料進行觀察和細致的護理，總結早期發現、早期救治，對降低病死率至關重要。

心律失常是急性心肌梗死的嚴重并發癥之一，惡性心律失常，即室性心動過速、心室顫動或心臟停搏在4～6 min內就會出現不可逆性腦損害，如不及時進行臨床處理及適當護理，會出現嚴重的臨床并發癥，甚至出現死亡。如能給予細致的護理觀察、及時的對癥治療，對降低病死率至關重要，可有效提高患者的生活質量[5-7]。確診為急性心肌梗死患者應立即入住ICU，嚴密監測心電變化，對于合并心律失常給予及時的臨床救治[8-9]。通過ICU護理人員熟練掌握的各種異常心電圖的識別，及惡性心律失常的緊急判斷能力，各種心律失常的搶救程序及用藥特點，精湛的護理技術和及時的臨床搶救，可以將心律失常的預后控制在最理想的范圍之內[10]。

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