短暫性腦缺血發(fā)作的經(jīng)顱多普勒微栓子監(jiān)測

王向英

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是缺血性腦卒中最重要的獨立危險因素，短暫性腦缺血發(fā)作越頻繁，腦卒中風險就越高。美國短暫性腦缺血發(fā)作研究小組提出了短暫性腦缺血發(fā)作的新定義，是由于局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血，造成短暫的神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀＜1 h，無腦梗死的依據(jù)［1］。近年來，經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）檢測的進展之一是可發(fā)現(xiàn)微栓子信號（microembolic signal，MES），并已經(jīng)廣泛應用于臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科住院的短暫性腦缺血發(fā)作病人65例，男33例，女32例；年齡41歲～67歲，平均59.1歲。符合第四屆全國腦血管會議修訂的短暫性腦缺血發(fā)作診斷標準［2］，發(fā)作次數(shù)1次～3次，每次發(fā)作時間2 min至16 h。

1.2 檢測方法 采用德國EMETC2020型經(jīng)顱多普勒超聲檢測儀進行MES監(jiān)測，探頭頻率2 MHz，經(jīng)顳窗、枕窗、眼窗檢查探測頸內(nèi)動脈（ICA）終末段、椎動脈（VA）、大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）、大腦后動脈（PCA）、基底動脈（BA），探測顱內(nèi)血管的聲譜、頻譜形態(tài)、平均血流速度（Vm）、血管搏動指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)等。用固定架上固定探頭，在MCA的起始段向遠端進行微栓子監(jiān)測，監(jiān)測時間為30 min左右。顱內(nèi)動脈狹窄程度分為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄和閉塞［3］。采用第九屆國際腦血液流動力學會議制訂的MES識別標準［4］。

2 結(jié) 果

2.1 頸動脈狹窄檢出情況 顱內(nèi)動脈無狹窄11例，顱內(nèi)動脈狹窄54例，其中單發(fā)動脈狹窄例15例，2條或2條以上血管狹窄39例。輕度狹窄23例，中度狹窄19例，重度狹窄12例。狹窄動脈以大腦中動脈狹窄最多，達29例。

2.2 MES檢出情況 MES陽性14例，MES共56個，MES強度5.1 dB～24.9 dB。

2.3 頸動脈狹窄與MES的關(guān)系 頸內(nèi)動脈輕度狹窄MES陽性3例，中度狹窄7例，重度狹窄4例。

3 討 論

短暫性腦缺血發(fā)作是頸內(nèi)動脈或椎－基底動脈系統(tǒng)一時性缺血所引起的局限性腦功能障礙，是腦卒中重要危險因素。短暫性腦缺血發(fā)作的成因目前主要有微栓子栓塞及血液流變學改變形成的低灌注等觀點，動脈粥樣硬化斑塊引起的管腔狹窄、斑塊潰瘍和斑塊內(nèi)出血是頸內(nèi)動脈病變引起短暫性腦缺血發(fā)作的常見病理基礎。本研究顯示，本組短暫性腦缺血發(fā)作病人顱內(nèi)動脈無狹窄11例，顱內(nèi)動脈狹窄54例，其中單發(fā)動脈狹窄例15例，狹窄動脈以大腦中動脈狹窄為主。

TCD檢測顱內(nèi)動脈微栓子的技術(shù)始于20世紀90年代，是一種無創(chuàng)性、重復性強的檢測手段，能準確判定所探查血管的功能狀態(tài)以及異常血管的分布范圍，可推測病變血管的痙攣、狹窄、栓塞的可能［5］。TCD監(jiān)測腦動脈微栓子已經(jīng)廣泛應用于臨床，主要包括心臟病患者MES監(jiān)測、手術(shù)相關(guān)的腦動脈內(nèi)MES監(jiān)測、急性缺血性腦卒中患者腦動脈內(nèi)MES監(jiān)測、頸動脈系統(tǒng)狹窄患者腦動脈內(nèi)MES監(jiān)測以及MES監(jiān)測在評價藥物和手術(shù)療效中的應用等。MES基本特征是短暫的高強度信號（HITS）。本研究顯示，本組短暫性腦缺血發(fā)作病人MES陽性14例，MES共56個，MES強度5.1 dB～24.9 dB。

在腦循環(huán)中主要監(jiān)測大腦中動脈、頸總動脈、頸內(nèi)動脈，其中以大腦中動脈最為常用。對部位的聯(lián)合監(jiān)測有利于判斷栓子來源。MES的發(fā)生與不穩(wěn)定性斑塊顯著相關(guān)，不穩(wěn)定性斑塊是產(chǎn)生微栓子的主要原因。腦動脈中發(fā)現(xiàn)微栓子往往是腦栓塞的前兆，明確栓子來源并給予預防性治療，有助于減少腦卒中的發(fā)生。有研究認為，急性缺血性腦卒中患者MES陽性率與再發(fā)腦卒中有關(guān)，但急性缺血性腦卒中患者MES陽性率與預后無關(guān)［6］。

TCD微栓子檢測栓子的檢出率受所用儀器、受檢人群、選用參數(shù)及操作者經(jīng)驗的影響，目前有關(guān)栓子的大小、類型尚無公認的TCD診斷標準。影響MES監(jiān)測的因素主要包括：顱內(nèi)外動脈狹窄的嚴重程度越高，MES陽性率也越高；首次MES監(jiān)測距患者發(fā)病時間越短，MES監(jiān)測陽性率越高；監(jiān)測前應用抗血栓藥物治療可減少MES的出現(xiàn)；長時間、多次監(jiān)測可提高MES陽性率；檢測儀器MES的相對強度閾值越高，MES的陽性率越低［7］。MES陽性率在發(fā)病后的最初數(shù)小時內(nèi)最高，與栓子源在腦缺血癥狀的急性期內(nèi)突然激活有關(guān)。癥狀性頸動脈病變病人MES數(shù)量明顯增多，其負荷量可作為遠期嚴重腦缺血事件發(fā)生的標志。MES的強度應大于背景信號3 dB，但有臨床實踐表明3 dB的閾值相對偏低，假陽性增多。MES監(jiān)測必須持續(xù)一定時間，持續(xù)時間過短，會遺漏栓子的檢出數(shù)目，一般30 min至1 h，有癥狀患者監(jiān)測30 min，無癥狀的患者監(jiān)測30 min～60 min。MES是一種HITS，但并非所有的HITS均是MES。在MES監(jiān)測過程中應鑒別出現(xiàn)的一些偽差信號，偽差信號一般為雙向性、低頻，聲音刺耳、粗糙，可能與探頭移動、患者運動等干擾相關(guān)。目前較為先進的方法是利用多頻超聲檢測，在2.5 MHz和2.0 MHz超聲同時作用下進行MES監(jiān)測。比較好的MES自動識別軟件，多采用逐級判斷法，先判別HITS，再識別MES與偽跡，最后確定是固體栓子還是氣體栓子。目前TCD監(jiān)測僅能在一定程度上鑒別氣體栓子和固體栓子，尚難確定各種固體栓子的類型。

高度狹窄的動脈血管易產(chǎn)生MES，可能與其血流動力學改變有關(guān)，血液中的有形成分易在旋渦處聚集成團塊，從而產(chǎn)生MES。本研究顯示，本組短暫性腦缺血發(fā)作病人中頸內(nèi)動脈輕度狹窄出現(xiàn)MES陽性3例，中度狹窄7例，重度狹窄4例。有資料顯示，狹窄程度越重，微栓子出現(xiàn)的概率越高，尤其多見于狹窄程度＞70%的顱內(nèi)外動脈狹窄的遠端［8］。顱內(nèi)動脈狹窄中MES特點以多頻率信號為主，不僅占據(jù)多個頻率范圍，而且低頻部分是雙向。因此，無癥狀的中重度頸動脈狹窄患者，優(yōu)先采用藥物治療；無癥狀的頸動脈狹窄患者MES陰性時可不必作手術(shù)治療；對癥狀性的重度頸動脈狹窄患者可行手術(shù)治療。

總之，TCD超聲技術(shù)的發(fā)展，使腦動脈內(nèi)栓子的直接檢測或?qū)崟r監(jiān)測成為可能，為臨床診斷與治療提供了重要依據(jù)。

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