論中風病功能康復需形神同治1）

謝仁明，葛美生，陳紅霞

中風患者的各種表現，如神昏不知人、半身不遂、言語蹇澀、吞咽嗆咳、煩躁易怒、或郁郁不樂，或呆傻愚笨、或二便失禁等，以現代醫學眼光來看則屬于運動障礙、言語、吞咽、認知、心理、二便等各種功能障礙，這是一組相互影響的綜合征。以傳統中醫學的眼光來看，則分屬于形、神兩個方面。在功能康復過程中，必須形神同治，才能達到滿意的效果。

1 傳統中醫學中的形神統一觀

1.1 形傳統意義上的形，即臟腑身形，指有一定形態特征的器官，如構成人體的臟腑體華竅經絡等，精氣血津液是構成形體最基本的物質。五臟六腑和外在形體華竅及其外在功能似可區分，以利于整體理論的構建。因為中醫學是建立在以五臟為中心的整體觀之上的，而五臟、六腑等內形（內在臟腑）是中醫治療和康復處理的直接對象，卻并不是觀察和評價的對象。簡單舉例來說，我們可以在治法上健脾益氣，但“脾”和“氣”并不是觀察和評價的對象。反之，我們評價的形體、舌、脈等對象也不是直接干預的對象。因此把內在臟腑（含氣血津液，文中簡稱內形）和外在身形（文中簡稱外形）加以區分有其理論上的必要。

1.2 神是指人的生命活動的總稱及精神思維意識活動，其范圍是相當廣泛的。《素問·靈蘭秘典論》：心者，君主之官也，神明出焉。《素問·八正神明論》云：“心開而志先，慧然獨悟，口弗能言，俱視獨見，適若昏，昭然獨明，若風吹云，故曰神”。生命活動包括生命的產生、生命的運動變化。精神思維意識活動包括知覺、感覺、思維、想象、判斷、計算、智能、推理、語言、情志活動等。以功能康復的眼光來看，神應該包括認知智能（含記憶、計算、理解、判斷、定向力、邏輯思維等）、體象感知、言語、情緒、自信心、心理睡眠、精神（自知力與自控力等）。

形與神的關系是協調統一、相輔相成，不可分離的。故《素問·上古天真論》：“形與神俱”。形是神的載體和物質基礎，故形傷者必氣血受損，精津不足，繼而導致神傷。如勞傷筋骨，精血虧損，不僅出現肢體疼痛麻木、痿廢不靈之形傷，而且還可出現精神困頓、目光不彩，甚至可見目暗睛迷、昏迷、煩躁之神傷表現。在形與神的關系中，神又是占主導地位的。故《靈樞·九針十二原》有云：“粗守形，上守神”。《靈樞·本藏》云：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也”。內形、外形、神的關系詳見圖1。

2 中風后形與神的損害及其康復評定

中風患者形與神的損害并存，許多表現既是形的損害，同時又是神的損害，是難以截然分開的。以下不過是人為的強分，將各種功能障礙分為以神的損害為主和以形的損害為主兩種。

2.1 以神的損害為主的表現

圖1 內形、外形、神的關系

2.1.1 認知智能障礙 含記憶、計算、理解、判斷、定向力、邏輯思維等障礙。可以用簡易精神智力量表（MMSE）和蒙特利爾認知量表（MoCA）來篩查，進一步用韋氏量表、神經認知行為量表（NCSE）、臨床癡呆量表（CDR）等進行詳細評定。

2.1.2 心理、睡眠障礙 許多患者由于腦中元神受損，致自信心、主動性欠缺：淡漠、消極。焦慮、抑郁、睡眠節律紊亂。可以用Zung焦慮、抑郁自評量表去評價，睡眠方面可以用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）來評價［1］。

2.1.3 患側忽略 屬于體象感覺的障礙。可以用劃銷試驗、直線找中點、畫鐘試驗來測試和評定。患側忽略往往影響肢體功能的恢復，故要加以重視。

2.1.4 平衡及本體感覺的減退和缺失 患者由于腦中元神受損，神不能御形，故平衡控制能力下降或本體感覺障礙。平衡方面，目前臨床常用三級平衡評價法及Berg平衡量表。本體感覺的評價目前臨床上主要用神經科的位置覺、運動覺、震動覺等來檢查。

2.1.5 言語蹇澀（言語障礙） 言語與口舌等官竅有關，又與肺氣有關，似可屬形，但古人認為“言為心聲”，言語功能直接與心神有關，故應屬神，包含失語癥和構音障礙［2］。分別可用失語癥嚴重程度（BDAE）分級和Frenchay構音障礙檢查法（有幾種改良版本）來評定。

2.1.6 精神障礙 自知力障礙、狂躁、行為異常。可由精神科醫生進行相應的量表如簡明精神病量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）、陽性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）等進行評估。

以傳統中醫的眼光來看，實際上“神”是一個大致的總體印象，不宜分得過細。所以我們認為有必要對于以上的屬神的問題給一個總體印象，分2個～4個細目，每個細目分別分3級～5級。最后結合權重給出一個總體評定，但國內目前尚無此類研究。結合中醫師的臨床習慣，可分為神志、語言、目光及視覺功能、面色等4個細目，其分級方法及標準可進一步探討。另外，可以用腦卒中特異性生存質量量表（SS－QOL）來評定患者的主觀感受，也可以用中醫的思路來制作患者報告結局（patient reported outcome，PRO）以總體評定。

2.2 以形的損害為主的表現 這里所說的形，指的是借助肉眼五官可見的外形（形體官竅），不包括內形臟腑氣血津液。因為臟腑氣血津液之不足是不能量化評定的，最終只能靠外在表現來反映。而外在的反映中，有一些方面（如舌象、脈象）只能用于證候診斷，用于指導治療，而對功能評定和療效評價是無用的，這些方面臨床醫生必須明確［3－7］。

2.2.1 半身不遂（偏癱及其他運動障礙） 半身不遂是中風患者最常見的殘疾，也是對患者日常生活自理能力及生存質量影響最大的功能障礙。中風后偏癱，主要是偏癱側在失神經支配后無力，同時也與運動模式的損害有關。另外，與認知、深感覺、平衡、偏癱側忽略（此均屬“神”）有關。此外，中風后疲勞和疼痛也妨礙偏癱的康復訓練。其評定應包括肌力、上肢運動功能、下肢運動功能（以Fugl－Meyer運動功能量表評定），同時要注意與認知、深感覺、平衡、偏癱側忽略、疲勞和疼痛的評定相結合。2.2.2 飲水嗆咳（吞咽障礙） 中風后吞咽障礙為吞咽器官功能障礙，可能是局部的（即下運動神經元性障礙，又稱真性球麻痹），也可能是上運動神經元的問題（又稱假性球麻痹），此外還可能與認知功能障礙有關。其初步篩選可用洼田飲水試驗，護士即可進行此評定，以決定是否需插胃管。進一步評定可用才藤分級、吞咽錄像造影，要注意與認知功能（屬神）的評定相結合，特別是注意力的評定。

2.2.3 二便失禁（括約肌控制障礙） 在中風病急性期，二便的失禁常與脫證有關，常與元氣虛脫、神明散亂有關。但是許多患者到了恢復期，神識轉清，二便仍然得不到控制，這就說明此時主要是“形”的障礙。其評定分別有尿失禁量表和大便失禁患者生活質量（FIQL）量表。二便失禁的控制與認知功能有關，故其評定還應結合認知功能評定。同時二便失禁嚴重影響患者的生活質量和日常生活活動能力，故還應進行ADL和SS－QOL的評定。

2.2.4 痙攣 偏癱患者在恢復過程中，常會出現患側的痙攣，主要在抗重力肌即上肢的屈肌和下肢的伸肌。訓練不得法，常出現典型的偏癱模式，即上肢挎籃樣動作（屈曲痙攣）、下肢伸直痙攣，邁步時下肢向外劃圈（劃圈步態）。痙攣影響了患側肢體的功能恢復，一些痙攣比較嚴重的患者甚至以后喪失恢復功能的機會，所以痙攣的評定和處理是很重要的。臨床常用改良Ashworth量表進行評定。痙攣與患者的體位、情緒有一定關系，情緒易于緊張、焦慮者痙攣程度往往會較重，故還應結合情緒的評定。

2.2.5 疼痛 中風后由于失重力性骨關節改變、肩手綜合征、肩關節半脫位、肩痛以及家屬錯誤的搬運姿勢，造成患者的關節、肌肉疼痛。疼痛一方面嚴重影響患者的生活質量，一方面影響患者的康復訓練，甚至使其喪失信心。故疼痛是需要關注和評定的。常用視覺模擬量表（VAS）進行量化、半量化評定，同時結合其功能損失和主觀滿意度評價。

3 中風病傳統中醫康復治療方法之得失

傳統中醫臨床在“神－內形（臟腑）－外形”軸中，長于調神而疏于調形。其治療與效果評價均偏于走“虛”路。即古人所云“形而上者謂之道”。評價上對于臟腑氣血之盛衰和神氣的有余和不足多有所判定。特別是“得神”、“少神”和“失神”的判定上，是中醫的長處。為現代醫學所闕如。但其不足之處是顯而易見的，即拙于調形。“形而下者謂之器”，對于外形經病變后所缺失的功能缺少更多的康復治療和效果評價方法。所用之方法主要有中藥內服、中藥外治法、針刺、灸法、手法推拿。這些方法以患者被動接受為主，在治療方法和效果評價上都不太重視患者的主動能力。雖然在一些接近道家的醫籍中也有導引、吐納等法，但終究沒有成為中醫學中的主流。

4 中風病康復治療的必然趨勢：形神并治

中醫學與道家思想有著千絲萬縷的聯系，道家的“形神合一”的思想不僅在生理、病理上指導著我們對疾病功能障礙的認知，而且指導我們在治療和康復上的醫療決策和措施。道家強調意念、吐納和導引相結合，即是一種完美的形神合一。中風臨床康復中，對于復雜的功能障礙，必須做到形神并治才能取得好的效果。對于以神的障礙為主要矛盾的患者，在調神的基礎上，還要注意調形以養神；對于以形的障礙為主要矛盾的患者，以調形的基礎上，還要注意調神以適形。

4.1 調神以守形

4.1.1 首先要加強情緒的調節 王永炎院士強調中風康復中的“松”與“靜”，通過指導患者主動的放松和入靜以及相關的心理疏導來消除患者的焦慮、抑郁等負性情緒。這些措施本身可以幫助患者集中注意力，提高形體康復訓練的效果。同時消除這些負性情緒，還有助于緩解疼痛和痙攣，都有助于提高形體康復效果。

4.1.2 增強自信心和主動性的教育 醫生在首次接診患者時和以后每次診查患者時，都要注意觀察患者有無自信心、主動性的不足，及時采取適當的措施進行鼓勵。主要注意兩點：一是給出一個合理的遠期目標。有些偏癱患者由于認識的不足，以為不能恢復，在本來有希望的時候遂選擇放棄，此時醫生要用一個遠期目標去提高患者康復的主動性；二是用近期能實現的目標來提高患者的信心。有些患者在進行一段時間的訓練后感覺效果不如預期的那么好，也容易喪失信心。此時要引導患者進行正確的比較，通常以兩周作為一個療效階段比較合適。

4.1.3 改善認知功能 醫生要考慮到注意力、記憶力、理解力等功能障礙對其他功能障礙康復的阻礙。若有問題，要進行相應的訓練，必要時使用相應的藥物。中醫補腎、開竅化痰、活血化瘀等治法在既往文獻報道中顯示有效，可以辨證選用。

4.1.4 言語功能訓練 有失語癥、言語失用、構音障礙的患者，都應進行相應的功能訓練，根據文獻報道，中藥、針刺等方法是可以期待的手段。對與認知功能障礙有關的，要進行區分和處理。

4.1.5 傳統音樂療法 調節情緒，增強主動性。對于有焦慮、抑郁的患者，可以采用一些舒緩的傳統音樂；對于信心不足、主動性欠缺的患者，可以采用一些高亢、激越的曲目。

4.1.6 芳香療法 中醫古籍中即有聞香治病，芳香療法也可以改善認知與情緒。對于有負性情緒的患者，均可采用此法。中藥中檀香、沉香、石菖蒲等藥物都可作為芳香療法的選擇，可以考慮采用不同的給藥途徑。

4.2 調形以養神

4.2.1 中藥內服、針灸 中藥內服、針灸等手段，可以調治五臟，疏理氣血、祛風化痰，可以達到養神的效果。對于情緒、信心、認知、言語等障礙，中醫實際都是從治五臟入手的，這實際上都是調形以養神。

4.2.2 針對性的形體功能訓練 對于一些深感覺障礙、平衡障礙，其康復的處理都應融入于日常的運動功能訓練之中。運動訓練中，氣血得以流通敷布，則有助于深感覺和平衡功能的恢復。同時在運動訓練中，患者的形體功能得到恢復，有助于增強其信心和主動性。

4.2.3 導引 傳統中醫學中的一些導引吐納實際上是形神并治的康復手段。導引以調形為主，結合意念（神）和吐納（呼吸），有助于形神二者的協調統一恢復。

5 康復效果評價也必須形神結合

以神的損害為主的障礙往往會影響到形的功能。同樣以形的損害為主的障礙也會影響到神。二者的康復均應注意形神并治。在進行康復效果評價時，也應注意到二者的結合。如隨著注意力障礙、記憶力、理解力障礙的恢復，其原來所伴的言語、吞咽功能的障礙是否有相應的改善。而隨著患者運動、言語、吞咽功能的改善，其生存質量、PRO是否有明顯的改善，都是應當進行關聯評價的。

［1］馬云枝，張運克.舒郁調神湯治療中風后抑郁癥128例臨床分析［J］.時珍國醫國藥，1998，9（5）：389－390.

［2］聶文彬.針灸益腦調神法治療腦卒中運動性失語療效觀察［J］.北京中醫藥，2011，30（12）：938－939.

［3］粟漩，賴新生.通督調神法電針治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察［J］.針灸臨床雜志，2010（6）：3－6.

［4］溫靜，張連城.調神通絡法結合康復訓練治療卒中后肩手綜合征30例臨床觀察［J］.江蘇中醫藥，2009（8）：55－56.

［5］張津瑋，張連成，郭家奎.“調神通絡”針法治療腦梗死療效觀察［J］.上海針灸雜志，2007，26（11）：8－10.

［6］郭家奎，王立存.“調神通絡法”針刺治療中風病［J］.天津中醫學院學報，2000，19（2）：21－22.

［7］郭家奎，侯冬芬.“調神通絡法”治療中風臨床觀察［J］.針灸臨床雜志，2000，16（9）：1－3.