穩心顆粒和美托洛爾治療血液透析患者并發室性早搏的臨床觀察

王和平，蔡盛慶

隨著終末期腎衰竭患者血透治療的迅速發展，與血液透析相關的并發癥患者也在大幅度增加，其中心血管并發癥居高不下，心律失常就是一類復雜而又容易危及生命的并發癥。抗心律失常西藥雖然取得較大進步，而許多藥物不易透過血透膜，加上患者合并多臟器病變，長期使用，它們的毒副反應明顯增加，常常導致病情惡化［1］。中藥制劑穩心顆粒經過近20年的研究［2］，證實是一種多離子通道調節劑，對房性、室性快速性心律失常有效率高，不良反應少。β受體阻滯劑如美托洛爾（倍他樂克），能抑制心臟電風暴發作，長期使用可減少心源性猝死，也成為大家關注的熱點。為此，我院血透中心對患者并發的室性早搏給予穩心顆粒聯合倍他樂克治療效果明顯。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 我院血液透析中心2008年8月—2012年2月的血透患者。入選標準：經心電圖診斷的室性早搏二聯律、三聯律；動態心電圖24h內任何時段1h內室性早搏大于300次者或大于1000次/24h；短陣室速。所有入選病例停用其他抗心律失常或對心臟電生理有影響的藥物5個半衰期。排除標準：有癥狀的顯著心動過緩性心律失常，如病態竇房結綜合征、Ⅱ度以上房室傳導阻滯；持續性室性心動過速、重度心力衰竭、洋地黃中毒、中度以上心包積液；慢性支氣管炎、哮喘、慢性肺功能及肝功能障礙；拒絕用藥及失訪者。全部病例行常規體檢及輔助檢查，包括血液常規、肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、甲狀腺功能、甲狀旁腺功能、超聲心動圖、胸部X光攝片及超聲檢查肝、腎等。

1.2 臨床資料 共觀察92例，男54例，女38例，年齡17歲～80歲（48歲±11歲）。38例為慢性腎小球腎炎，33例為高血壓腎損害，19例為糖尿病腎病，2例為多囊腎。對患者出現的其他并發癥均及時做相關處理。

1.3 治療方法 隨機分為3組。倍他樂克組31例，給予倍他樂克，開始50mg/d，2周內增到100mg/d～150mg/d。穩心顆粒組29例，給予穩心顆粒（無糖型）5g～10g，開水沖服，每日3次；穩心顆粒合用倍他樂克組（聯合組）32例（包括對單用倍他樂克或穩心顆粒無效的6例），給予穩心顆粒加倍他樂克，劑量及服法同上。3組均連服8周為一個療程。

1.4 療效評價 服藥過程中觀察患者的臨床癥狀及藥物不良反應。療程結束時，對所有完成觀察的患者，做入選時的全部檢查項目，并做24h動態心電圖檢查。心悸、心絞痛、胸悶等癥狀消失或減輕為有效。室性早搏治療有效判定標準：顯效，室性早搏消失或減少大于90%；有效，室早減少大于50%；無效，未達到上述標準。藥物致心律失常的判斷標準：出現治療前沒有的心律失常，室性心律失常較治療前明顯增多或惡化。

1.5 統計學處理 計量資料采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 臨床療效（見表1）

表1 3組臨床療效比較 例（%）

2.2 不良反應 倍他樂克組發生心動過緩2例；低血壓1例；穩心顆粒組及聯合組有3例，均為上腹部不適或納差。不良反應經對癥處理而緩解，繼續完成臨床觀察。3組間比較，血常規、血液生化、心功能、肝功能等均無明顯惡化。

3 討 論

終末期腎衰竭血液透析患者，大多數有多臟器并發癥，其中心臟并發癥發生率極高，約40%合并冠心病，尸檢也證實約有20%發生急性心肌梗死。危險因素包括吸煙、高血壓病、左心室肥厚、糖尿病、高脂血癥、甲狀旁腺功能亢進等。我院近3年血液透析者有65.4%（136/208）合并心臟病變。其中有3例心絞痛發作頻繁，藥物控制不佳，經冠狀動脈造影證實狹窄大于75%而植入支架。未入選患者中，有2例在血液透析期間猝死。為了降低包括心臟并發癥在內的多臟器病變，應重視血液透析治療方案的個體化，在處理上述誘因的基礎上，還應該積極糾正電解質紊亂、貧血等諸多臨床情況。醫患關系的良好溝通，化解患者的心理負擔。指導患者攝入合理、均衡的營養飲食，改善營養狀況。鼓勵患者參加力所能及的社會活動等等，都會提高患者的生活質量，增加自信心，更好地配合治療。

目前，對快速性心律失常的治療仍以化學藥物為主，對血透患者并發的室性早搏及短陣室速的處理十分棘手。某些離子通道阻滯劑，雖有一定療效，但由于具有心臟毒性，心外副反應等因素，或不能透過血透膜，長期使用會出現明顯的致心律失常而被迫放棄。如美西律、胺碘酮等，對血液透析患者并發的心律失常應用，尚缺乏相關安全性的研究［1］。

倍他樂克屬腎上腺素能β1受體阻滯劑，抑制細胞內鈣超載及兒茶酚胺誘發的非折返性活動，不但對竇性心動過速、房性早搏及房性心動過速有效，而且對缺血性心臟病，包括急性心肌梗死患者并發的快速室性心律失常療效肯定，對防治室速、心室纖維顫動的電風暴療效也被證實。該藥可透過血透膜，長期使用可增加心臟β－受體密度，改善心肌結構重塑及電重塑，對QT間期無影響，改善心臟舒張期充盈，增加心室纖維顫動閾值［1］。根據本臨床觀察，血液透析患者對倍他樂克耐受性好，即使在每日劑量增至100mg以上，如血液透析后服藥，會避免出現低血壓。出現的竇性心動過緩，經對癥處理，無一例需停藥。較大劑量的倍他樂克長期使用可能會引起血糖、血脂代謝紊亂。血透能降低血糖水平約20%左右，對糖尿病腎病血透者，通常無需調整降糖藥物。而中小劑量的他汀類、貝特類或煙酸聯合運用還是比較安全的，對調節血脂、穩定血管內斑塊、預防心腦血管事件療效確切。

穩心顆粒是國家批準的唯一治療心律失常的中成藥，主要成分為黨參、黃芪、三七、琥珀和甘松。近20年來，大量的國內外基礎實驗研究證實，三七、甘松是多離子通道調節劑，作用于心肌細胞動作電位1、2、3相，延長有效不應期，抑制觸發活動，改善心率變化引起的復極波動，增加心肌興奮閾值及心室纖維顫動閾值，縮短心室壁跨膜離散度［1］。臨床觀察也取可喜效果，對多種病因所致的房性及室性快速性心律失常有效率分別為70%和81.7%，不但癥狀改善，還可減少心絞痛的發作，改善心功能，且無致心律失常的副反應［1］。急慢性毒性試驗表明，對動物的一般狀態、體重、外周白細胞、肝功能、腎功能及內臟病理學檢查，均未發現任何毒性反應。本觀察提示，兩者配合使用療效明顯提高，且副反應少，適合于長期使用，具有推廣應用的前景。

［1］郭繼鴻，崔長琮.抗心律失常中西藥與離子通道［M］.北京：人民衛生出版社，2008：128－132.