蛛網膜下腔出血首次腦血管造影陰性原因分析及對策

李 淵，景文記，付宏亮，李雙保

蛛網膜下腔出血（SAH）臨床分為原發性與外傷性兩類，本研究所指的SAH是指原發性，約占腦血管病的15%左右。動脈瘤是原發性蛛網膜下腔出血最常見的病因。數字減影腦血管造影（digitd subtr action arteriography，DSA）是目前診斷SAH病因最常用的方法，但仍有9%～20%的SAH病人經腦血管造影檢查找不到明確的病因［1］。本文通過回顧性分析45例SAH首次DSA檢查陰性病人的臨床及影像學資料，分析病人的病因并做相應的處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科在2006年—2010年因SAH行DSA檢查為陰性的病人45例，其中男18例，女27例，年齡31歲～71歲，平均51歲。

1.2 臨床表現 45例均以突發頭痛起病，合并有頸痛8例，嘔吐30例，瞌睡15例，腦膜刺激征陽性37例。入院時Hunt－Hess分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級21例，Ⅲ級15例。

1.3 輔助檢查 45例病人造影前均有頭顱CT檢查。其中3例頭顱CT檢查為陰性，但腰椎穿刺證實為SAH。15例出血局限在中腦周圍腳前池、環池、四疊體池，合并向鞍上池及外側裂擴展者15例，向縱裂擴展者5例，伴發腦內局限血腫7例，腦室少量血腫3例。所有病人均在1周內行DSA檢查。

2 結 果

2.1 復查結果 本組45例病人，2周至3月內15例再次行腦血管造影，發現動脈瘤3例，其中2例位于前交通動脈，1例位于右大腦中動脈M1分叉處。均為微動脈瘤。15例復查CTA均為陰性。8例行MRI檢查發現1例隱匿性腦血管畸形，7例因各種原因未復查。

2.2 隨訪 45例病人均獲得隨訪，時間3個月至3年。38例復查病人中2例前交通動脈瘤及1例右大腦中動脈動脈瘤行開顱手術夾閉治愈。1例隱匿性腦血管畸形行立體定向放射治療，7例未復查病人中1例住院期間死亡，1例半年后再出血死亡，其余病人預后良好。

3 討 論

SAH病人通過DSA檢查，大部分可以確診，但仍有約15%病人首次造影結果為陰性。分析有以下幾方面原因：①中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarach－noid hemorrhage，PNSH）；②動脈瘤本身因素，微小動脈瘤或動脈瘤內血栓形成；③腦血管痙攣及腦內血腫壓迫致動脈瘤不顯影；④病人術前準備不充分，造影時病人躁動不合作致造影片清晰度不高，影響動脈瘤診斷，術中腦血管檢查不全面，術后閱片不徹底，均可造成動脈瘤遺漏。

PNSH約占所有SAH的10%，DSA復查約2/3為陰性［2］。根據Rinkel等［3］提出的PNSH影像學診斷標準：①出血位于中腦前方，可以向下一直延伸至延髓前；②出血可以向外延伸至外側裂，但不應到其外側；③出血可以向前延伸至前縱裂后部，但不能充滿前縱裂；④腦室內可以有少量沉積血腫；⑤腦實質內無出血。PNSH病人臨床癥狀輕，幾乎不發生再出血和腦血管痙攣，預后良好［4］，大多可恢復正常。本組病例中按照Rinkel的標準有30例可歸于這種類型，臨床Hum－Hess分級均為Ⅰ級～Ⅱ級，其中10例病人復查DSA均為陰性，且無血管痙攣。全部病例均愈后良好未再復發。目前多數學者認為，已確診PNSH的病人除非出現二次出血或者當時有明顯的腦血管痙攣，否則不必復查DSA［5］。本組PNSH病人DSA的結果也基本支持這一結論。

對于非PNSH的病人，一定要復查DSA。本組復查發現的3例動脈瘤中，2例前交通動脈瘤病人頭顱CT片除了環池、腳向池出血外，鞍上池、前縱裂也有出血；1例大腦中動脈瘤則有外側裂出血且形成明顯血腫，故非PNSH病人復查DSA是必要的。

對于復查的時間一般選擇在2周左右。這個時期腦血管痙攣的程度已經減輕或痙攣已消失。動脈瘤內血栓已溶解，復查陽性率較高。復查時做3D－DSA。本組復查發現的3例動脈瘤均為微小動脈瘤，直徑在2 mm～3 mm。3D－DSA立體感好、敏感性高、準確性強，是目前公認的診斷顱內動脈瘤的全標準，尤其對于微小動脈瘤，可提高檢出率。

本組8例行頭顱MRI檢查發現1例隱匿性腦血管畸形。隱匿性腦血管畸形發病年齡在30歲～40歲，半數左右有癲癇，以腦出血或SAH發病，可多次發病。MRI是目前診斷隱匿性腦血管畸形最敏感和特異的方法。能分辨隱匿性腦血管病灶內不同時期的出血，可作為DSA檢查SAH陰性病人少見病因的補充檢查。本組15例行CTA檢查均未發現動脈瘤，Karamessini等［6］認為CTA對于直徑＞3 mm的動脈瘤靈敏度較高，二次復查陽性的SAH病人以微小動脈瘤居多，所以對于懷疑動脈瘤性出血的SAH病人，復查時仍行DSA檢查。當然隨著無創影像技術的發展，尤其是3D－CTA的出現，可清晰地展現顱內動脈瘤的三維立體形像，靈敏度會越來越高，相信以后會有更多的病人選擇這一技術。

至于SAH病人DSA陰性的人為因素主要有以下幾方面：①病人術前準備不充分，SAH病人均有不同程度的頭痛、煩躁等表現，若不及時處理，術中病人不完全配合，出現頭部及肢體移動會影響圖像采集［7］。因此術前充分鎮靜，降低過高的顱壓是必需的，必要時全麻。②術中腦血管造影不全面。全腦DSA應提倡行4血管至6血管檢造影，在雙側頸內和椎動脈造影未發現異常時，應行頸外動脈或高頸段脊髓血管造影。③術后閱片不徹底。以上因素可造成遺漏，本組病例中，復查DSA時發現的1例大腦中動脈M1段分叉部微動脈瘤，重新閱讀前片可隱約看見此動脈瘤與大腦中動脈分支相重疊。

［1］王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，1998：690.

［2］Van Gign J，Van Dongen J，Vermenlen M，etal.Perimesencephalic hemorrhage：A nonanurysmal and benign form of subarachnoid hemorrhage［J］.Neurology，1985，35（4）：493－497.

［3］Rinkel GJ，Wijdics EF，Vermeulen M，etal.nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid haemorrhage：CT and MR patterns that differ from aneurismal rupture［J］.Am J Neuroradiology，1991，12：829－834.

［4］Hdan F，Tuna M，Erman T，etal.Prognosis and prognostic actors in nonaneurysmal perimesencephalic hemorrhage：A follow－up study in 29 patiens［J］.Surg Neurol，2002，57（3）：160－165.

［5］周志中，趙振偉，高國棟，等.不明原因的蛛網膜下腔出血重復腦血管造影的評價［J］.臨床神經病學雜志，2003，16（3）：102－104.

［6］Karanmessini MT，Kagadis GC，Petsas T，etal.CT angiography with three－dimensional techniques for the early diagnosis of intracranial aneurysms.Comparison with intraarterial DSA and the surgical findings［J］.Eur J Radiol，2004，49（3）：212－223.

［7］喻忠，陳光強，龔建平，等.顱內動脈血管造影的假陽性分析（附16例分析）［J］.實用放射學雜志，2002，18（8）：724－727.