絡病辨證在冠心病血管內皮損傷中的應用

陳書杰

絡病是指疾病發生、發展過程中各種致病因素傷及絡脈導致絡脈瘀滯，痹阻不通的一種病理狀態。中醫絡病學說是中醫學術體系的獨特組成部分，始于《黃帝內經》，發展于張仲景，至清代葉天士提出“久病入絡”、“久痛入絡”說及其理、法、方、藥，形成完整的理論體系，標志著已經形成獨特的病機理論。近代又有吳以嶺著《絡病學》一書，提出了“三維立體網絡系統”［1］的絡病學理論框架。

1 絡病與血管病變的相關性

絡脈是由經脈分出的縱橫交錯、網絡全身的細小支脈，可聯絡全身臟腑、皮膚、肌肉，具有溝通表里、滲灌運行血氣、貫通營衛、保證經氣環流的功能。如《臨證指南醫案》云：“凡經脈直行，絡脈橫行，經氣注絡，絡氣還清，是其常度”。故絡脈是氣血津液輸布環流的樞紐。生理及病理上講，絡脈是人體運行氣血最廣泛的通路，正是由于絡脈細小，分布廣泛，具有滲濡灌注及血氣運行緩慢的生理特點，決定了其在病理上易于阻滯而滲化失常，從而導致絡脈空虛、絡脈結滯、絡脈損傷等病理變化，形成絡病。絡病理論的現代研究認為，絡脈本身屬由心、脈、血構成的“心脈血液循環系統”，與血管內皮細胞有密切相關性，能體現微循環狀態［2］。近代吳氏提出了“脈絡－血管系統病”這一概念，認為“絡脈瘀阻/動脈粥樣硬化”、“絡脈絀急/血管痙攣”、“絡脈瘀塞/血管堵塞或閉塞”乃這一系統疾病發生發展共同的病理環節［3］，這與冠心病的發病機制相吻合。一些研究者認為絡脈瘀阻以血流動力學異常為主要表現形式，而血管內皮功能障礙則為絡脈瘀阻的病理實質。絡脈瘀阻可簡單理解為血液的黏稠凝聚、動脈的硬化阻塞；絡脈絀急是指各種原因導致的血管收引、攣縮、痙攣的狀態；而絡病失養是以血管內皮細胞及血管平滑肌細胞為基本的物質載體，這在一定程度上體現了冠心病“內皮損傷學說”的內涵。

2 冠心病絡脈虛滯的病理基礎

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是以冠狀動脈粥樣硬化為基本病理特征，導致血管腔的狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能改變（痙攣）致使心臟局限性缺血、缺氧或壞死的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。中醫把本病歸為“胸痹”、“真心痛”、“猝心痛”等范疇，其病位在心之脈絡，總屬本虛標實之證。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中“陽微陰弦”是對胸痹心痛病因病機的高度概括，認為陽虛陰盛，陰盛之邪，上乘陽虛之胸，邪正相搏，痹阻胸陽，不通則痛。此陰盛之邪包括寒凝、瘀血、痰濁等無形或有形之邪。現代許多學者對冠心病的病機有不同的認識。黃修濤等［4］認為冠心病發生發展變化過程中的基本病機是“心氣虛、心脈疲阻”。李潔等［5］根據精血同源，痰瘀相關的基本理論，論證了痰瘀互生既是病理產物，又是致病因素，始終貫穿于冠心病的整個發展過程。陳俊文［6］認為冠心病發病的關鍵是氣虛，由氣虛而導致血疲、痰阻、寒凝，最后形成心脈痹阻。曹洪欣等［7］認為痰瘀互結與冠心病直接相關，痰瘀互結證是冠心病的常見證候，因而提出痰瘀互結是冠心病發病的重要病理因素。筆者認為，根據本病有胸悶胸痛，反復發作，經久不愈的特點，符合中醫“久病入絡”和“久痛入絡”的基本特征，所以，探討在絡病狀態下的冠心病演變規律和治療特殊性有重要的臨床和學術意義。

絡病辨證中胸痹的基本病理變化可總括為“絡脈虛滯”。“虛”即指絡中氣血陰陽不足，絡脈自身虛而不榮的病理狀態。心氣虛不能行血，心陽虛不能溫通血脈，心脈失養而發心悸、喘促等癥，此外還有全身乏力、氣短等全身絡虛不能濡養臟腑百骸的表現；“滯”則為血癖、痰濁、熱結等痹遏胸陽、阻滯心脈的病理表現。寒邪內侵、飲食失調、勞倦內傷均可至瘀血、痰、濕等邪氣停滯于心之脈絡，痹阻胸陽，臨床表現為心胸憋悶疼痛，甚者如刺如絞。冠心病病程長，反復難愈，在這一發病過程中，絡脈虛滯是其關鍵，且“虛”、“滯”兩個病理過程互為因果，貫穿冠心病始終。葉天士云：“至虛之處，便是留邪之地”。心氣虧虛是冠心病發病的基本環節，直接導致心之絡脈失于灌注濡養，致“不榮則痛”，其氣血虛少又使邪氣如瘀血、痰、濕邪停滯絡中，痰瘀膠固，進一步損傷正氣，形成惡性循環，加重病情。故“絡脈虛滯”乃冠心病的基本病理變化，“心氣虧虛、痰瘀阻絡”則為本病的基本病機。

3 冠心病從絡論治

根據冠心病“絡脈虛滯”這一基本病理變化，應從“絡虛”和“絡滯”兩個方面指導治療。“久病延虛，攻邪須兼養正”，根據正虛和標實的主次輕重辨證論治，遣方用藥，故治療上當通補結合，通不致虛，補不留邪。

3.1 補虛養絡 早在《靈樞·經脈篇》中指出：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”。說明心氣虛能引起心脈痹阻，導致血行不暢。故臨床多用溫陽補氣，益氣養陰，滋陰益腎為法施治冠心病。劉忠銘等［8］用益氣溫陽活血中藥麝香心腦樂治療345例冠心病臨床觀察，緩解心絞痛有效率為88.1%，改善心肌缺血總有效率為72.9%。劉愛萍等［9］采用益氣活血化瘀方法，藥用血府逐瘀湯加黃芪治療冠心病取得了較好的效果。施敖聽［10］采用益氣養陰法為主治療冠心病56例，總有效率在80%以上，心電圖、血脂的理化指標亦見明顯好轉。

大量的基礎藥理研究也證實，益氣養陰溫陽等扶正補虛類中藥多可防止心肌細胞鈣離子的超載、改善心肌缺血和再灌注損傷、增加冠脈流量、有效清除氧自由等作用。如：黃精主要含糖類、氨基酸及多種黃酮類、蒽醌類化合物，具有強心，抗衰老，降血脂、血糖等多種藥理作用；附子主要化學成分為生物堿類，且其含有劇毒成分。現代藥理研究發現，附子具有強心、抗休克、抗缺氧、抗血栓、鎮痛消炎等，效果顯著。當歸主要成分含有阿魏酸、當歸多糖、藁本內酯丁烯基苯酞等40多種成分，具有修復缺血引起的心、腦、腎損傷，抗血小板聚集，抗心律失常，調脂和清除氧自由基作用；甘松主要成分為揮發油、萜類，現代研究

（本文編輯郭懷印）證實其有鎮靜、解痙、降壓、抗心律失常、抑菌等作用。

3.2 祛邪通絡 《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不同”，這里的“脈不同”指的是血瘀氣滯、痰濁痹阻。痰源于津液凝聚，瘀成于血液運行遲緩。痰濁乃污穢流注血影響氣血周流，血行遲緩，久病入絡而成瘀；而瘀血阻滯，津液輸布障礙，亦能導致津液停聚而成痰飲。痰瘀交阻，壅塞胸中，心脈痹阻，胸陽失展則發為胸悶胸痛。冠心病病變中膽固醇等在冠狀動脈壁內膜下的沉積和局部的炎癥反應，與有形之痰和瘀聚于心之絡脈，阻礙氣血運行的病機相似。

瘀血和痰濁作為冠心病的病理產物，同時也是重要的致病因素，即為致病之“邪氣”。故認為祛邪通絡乃治療冠心病標實之證的主要大法，臨床上應采用活血化瘀和祛痰利濕并重的方法。現代藥理學研究證實，化痰祛瘀類藥物可通過改善血管內皮功能、降低血脂和防止斑塊形成、改善微循環、減輕炎癥反應等機制防治冠心病［15］。活血化瘀藥常用丹參、葛根、當歸、三七、降香、紅花、赤芍、川芎、郁金、延胡索等；祛痰利濕藥常用瓜蔞、半夏、石菖蒲、膽南星等。此外，早在張仲景的《金匱要略》中就有對絡病治療首創蟲蟻搜剔通絡法，常用蟲類藥物有水蛭、全蝎、蟬蛻、蜈蚣、土鱉蟲等。臨床上需注意的是，應根據正虛和標實的主次輕重辨證論治，不可專注于祛邪。

縱觀冠心病的發生發展過程，絡脈虛滯是本病的基本病理變化，治療上應以補虛養絡與祛邪通絡相結合的方法。探討冠心病在絡病狀態下的演變規律和治療特殊性，歸納總結相關心腦血管疾病發生絡病病理狀態時治療的普遍性，對提高臨床治療心腦血管疾病理論和實踐水平具有極其重要的意義。

［1］吳以嶺.絡病學［M］.北京：中國科學技術出版社，2004：35；31；83－93.

［2］王永炎，楊寶琴，黃啟超.絡脈絡病與病絡［J］.北京中醫藥大學報，2003，26（4）：1.

［3］吳以嶺.絡病與血管病變的相關性研究及治療［J］.中醫雜志，2006，47（3）：163－165.

［4］黃修濤，徐木林.冠心病“病證同一”與辨證思維模式［J］.遼寧中醫學院學報，2001，3（1）：14－15.

［5］李潔，解品啟，王英震.冠心病心絞痛從痰癖論治［J］.陜西中醫，2001，22（2）：96－97.

［6］陳俊文.略論冠心病的病機與治則［J］.陜西中醫，1996，17（9）：407－408.

［7］曹洪欣，張華敏.痰癖互結與冠心病發病機理辨識［J］.中醫藥學刊，2001，19（6）：544－545.

［8］劉忠銘，戴紹東，林國珍，等.麝香心腦樂治療345例冠心病的臨床及實驗研究［J］.中西醫結合雜志，1988，8（6）：338－340.

［9］劉愛萍，花亞歷，程英銳.益氣活血治療冠心病的體會［J］.山西中醫，2007，23（2）：72.

［10］施敖聽.益氣養陰法為主治療冠心病56例［J］.實用中醫內科雜志，2005，19：159.

［11］王雍蓉.祛痰化瘀法辨治冠心病探討［J］.上海中醫藥雜志，2011，45（10）：37－38.