高血壓腦出血微創鉆孔引流術189例體會

辛曉東，劉杰文，郝萬如

高血壓腦出血發病急，病死率高。隨著CT廣泛應用，微創手術治療高血壓腦出血的方法越來越多的應用于臨床，手術效果逐步為患者家屬接受，是治療高血壓腦出血的有效手段。我院2007—2011年采用經頭皮微創顱骨鉆孔穿刺抽吸血腫引流術配合尿激酶溶解血腫引流治療高血壓腦出血189例，取得較好的療效。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2007年—2011年住院治療的高血壓腦出血患者189例，年齡41歲～79歲；高血壓病史3年～32年；其中男105例，女84例；不規范用藥98例，合并糖尿病52例，合并冠心病39例，手術GLS評分5分～12分。出血量及出血部位：基底節區124例，腦皮層36例，破入腦室者29例；出血量：30 m L～60 m L 126例，60 m L～80 m L 45例，＞80 m L 18例；手術時機的選擇：8 h～10 h 103例，10 h～18 h 41例，1 d～3 d 33例，7 d 12例。

1.2 手術方法 術前給予脫水降顱壓、控制血壓、保護腦組織、防止并發癥等處理。術前頭顱CT做穿刺點的定位，一般選擇頭皮距離血腫最近和穿刺血腫最大的直徑方向為穿刺進針點。在手術室內，給常規心電監護及強化止痛，根據不同的出血部位，選擇額部、顳部、三角區等部位穿刺進針點為主，方向對準血腫的中心部位，進針點頭皮處浸潤麻醉。選擇血腫最大層面距頭皮的垂直距離最近的方向穿刺，選擇好穿刺方向及深度，盡量避側裂等重要功能區、大腦中動脈等重要的大血管。顱椎垂直顱骨向血腫方向鉆孔至鉆通內板，刺破硬腦膜，先用腦穿針徐穿刺進入血腫腔，抽出總量的1/3血腫達到減壓的目的。然后后拔出腦穿針，再以14號或16號硅膠引流管經骨孔向血腫方向穿刺進針，一般進針6 cm～8 cm后即有暗紅色血性液體流出，壓力高，負壓抽吸血腫為出血量的1/2～2/3即可，盡量抽吸完血性液體，不可強行抽吸凝血塊，否則易引起再出血。將引流管與引流袋連接，自然引流。若腦出血合并破入腦室的，在微創鉆孔穿刺引流時可以將引流管穿過血腫進入腦室內，或同時結合側腦室穿刺引流術，可起到降低顱內壓力、促進血腫引流、防止蛛網膜下腔出血刺激腦血管痙攣加重腦水腫的發生，對提高生存率有很大的幫助。尿激酶可溶解殘余血腫，減輕對周圍腦組織的壓迫作用。腦出血破入腦室的患者，腦室部分或全部鑄型，影響腦脊液循環，逐步顱內壓力升高，加重病情。經側腦室引流管向腦室內注入尿激酶能促進血腫引流，緩解腦脊液循環梗阻，降低顱內壓。先用生理鹽水沖洗引流管中的血腫，再用3 m L生理鹽水加尿激酶5×104U注入血腫腔，最后將引流管內殘留藥液全部沖入血腫腔，夾畢2 h后開放引流。復查CT情況根據血腫的量決定尿激酶的使用。為防止凝血塊再出血，大量使用抗纖溶止血劑。根據復查頭顱CT的情況，殘留血腫＜10 m L即可拔引流管，同時可減少再出血和顱內感染的幾率。特殊情況發現有新鮮出血的、病情明顯加重的、復查頭顱CT有新鮮出血甚至腦疝危象可行小骨窗開顱血腫清除術。腦出血患者常規采用降顱壓、控制血壓穩定、營養腦細胞、支持對癥治療，同時注意預防各種并發癥。高血壓腦出血患者昏迷后可合并多器官功能障礙，常見的有肺部感染、上消化道出血、尿路感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成以及電解質酸堿紊亂。患者昏迷后呼吸道分泌物增多，咳痰無力，易致肺部感染，應及時吸痰，短期不能清醒者應盡早行氣管切開術，術后給予抑制胃酸藥物，每天行膀胱沖洗，被動活動肢體防止下肢深靜脈血栓形成，合理補液，根據生化及電解質結果調整和補充電解質。同時術后一定要嚴格控制血壓，防止血壓升高引起再出血。

2 結 果

本組189例中死亡21例，植物生存6例，好轉55例，生活自理（半年隨訪）93例，其他14例。

3 討 論

高血壓腦出血是老年人常見病及多發病，臨床上患者的致死率、致殘率很高，腦出血致死率超過50%以上，存活者絕大部分遺留嚴重的殘疾。隨著社會的發展，人們生活水平的不斷提高，飲食習慣、環境污染、食品安全、生存壓力等原因，高血壓及腦出血的發病率逐年上升，且發病年齡逐漸年輕化。

高血壓腦出血的腦損害機制主要包括血腫增大撕裂腦組織、占位效應、血凝塊的毒性作用、繼發腦水腫以及血腫周圍正常腦組織受損等幾個方面。腦出血后不僅直接破壞腦組織，繼發腦水腫產生占位效應，擠壓周圍正常腦組織使其缺血，從而加重原發性腦損傷。血液凝固后釋放的凝血酶和血液代謝產物釋放的毒性物質，進一步加重腦水腫，對血腫周圍的腦組織造成繼發性的腦損害。微創神經外科技術的發展使得高血壓腦出血微創鉆孔引流術得以廣泛應用與臨床，是一種簡便且行之有效的方法。

早期引流出血腫可緩解血腫對腦組織的壓迫作用，又能減少血腫崩解產物和毒性物質對周圍腦組織的繼發性損害。微創鉆孔引流術穿刺定位點是關鍵，術前頭顱CT精確地定位，選擇血腫最大直徑方向進針穿刺，方法簡單，定位準確，效果好。但本手術不適用于出血量＞80 m L，中線明顯移位，以及出現瞳孔散大等腦疝危象的患者，這樣的患者建議行開顱去骨瓣減壓術。

高血壓腦出血微創鉆孔引流術由于無法直視止血，術后再出血的機會大，故手術中不強求將血腫抽吸徹底，抽吸血腫量1/2～2/3即可。術后1 d～5 d內經引流管注入尿激酶溶解血腫引流效果較好，尿激酶溶解血腫時要結合復查頭顱CT情況：根據引流管的位置、殘余血腫的量、合理掌握尿激酶的用量，要防止再次大出血危及生命。

高血壓腦出血微創鉆孔引流術操作簡單，治療效果好。患者創傷小，經濟負擔輕，術后反應輕，適用于高齡患者，尤其適用于基層縣級醫院開展。早期手術可迅速解除對腦組織的壓迫，減少顱內感染的幾率，減輕周圍腦組織的繼發性損害，有利于挽救生命和促進功能恢復，值得臨床大力推廣。

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