腦梗死臨床若干問(wèn)題的商榷

杜俊芳，Yihyun Kwon，符利鋒，何 佳，趙建國(guó)

腦梗死的療效與預(yù)后和多種因素有關(guān)。趙建國(guó)教授特別強(qiáng)調(diào)整體治療和個(gè)體化的處理，反對(duì)過(guò)分夸大宣傳某一種療法或藥物的療效。本文就臨床中涉及腦梗死若干實(shí)際問(wèn)題的討論如下。

1 腦梗死與支架安放問(wèn)題的商榷

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）自誕生之日起就備受爭(zhēng)議，與頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的療效和安全性的比較是目前學(xué)術(shù)界關(guān)注和爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。CAS是否能代替經(jīng)典的CEA成為治療頸動(dòng)脈狹窄的有效方法呢？答案是否定的。

國(guó)外指南建議，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”。在無(wú)法確定CAS及CEA遠(yuǎn)期通暢率是否有差異的前提下，目前缺少充分證據(jù)表明CAS對(duì)顱外頸動(dòng)脈硬化狹窄患者更有利［1，2］。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和卒中協(xié)會(huì)最新發(fā)布的指南中，CAS的適應(yīng)證稍有放寬，但依然沒(méi)有動(dòng)搖CEA的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位。

目前，歐美各國(guó)對(duì)CAS的應(yīng)用和推廣十分審慎。而在國(guó)內(nèi)，CEA開(kāi)展已逾20年，至今尚未真正普及。CAS應(yīng)用不過(guò)10年，卻似有超越CEA之勢(shì)。這種與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)明顯脫軌的現(xiàn)象，不光存在著臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)的問(wèn)題，亦不能排除醫(yī)學(xué)以外的原因。

對(duì)于顱外頸動(dòng)脈硬化狹窄患者，CAS組患者腦部并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于CEA組，CEA是首選治療方式［3］。認(rèn)真客觀地評(píng)估CAS和CEA，給人正確的引導(dǎo)，是每個(gè)專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)者的責(zé)任。

2 腦梗死與便秘防治的商榷

便秘的防治應(yīng)作為腦梗死首要重視的問(wèn)題之一，應(yīng)提升到不停產(chǎn)生大量神經(jīng)毒而繼續(xù)損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高度來(lái)認(rèn)識(shí)，并做出積極的處理。

腦梗死出現(xiàn)便秘的常見(jiàn)原因［4-6］主要由于：肢體功能障礙引起的體位及生活環(huán)境的改變，不能適應(yīng)床上排便的習(xí)慣，致糞便在體內(nèi)滯留過(guò)久，糞便干燥引起便秘；攝入的粗纖維不足以刺激腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致胃腸道不能產(chǎn)生有效刺激，排便反射減弱，加重便秘；脫水劑、激素和抗生素等的使用或?yàn)E用，使胃腸功能進(jìn)一步紊亂，加重便秘；卒中后焦慮或抑郁皆可影響正常排便；攝水量減少，形成無(wú)水不能行舟的腸內(nèi)環(huán)境難以排便；腸道菌群失調(diào)，正常寄生菌減少造成維生素生成不足，如作為膽堿酯酶抑制劑的B族維生素的減少，造成乙酰膽堿降低，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢等。

對(duì)于便秘的治療，首先提倡非藥物療法為主，如定時(shí)排便，適當(dāng)活動(dòng)，充足飲水量［4］，腹部按摩等［5］。另外，趙建國(guó)老師特別提出有益于通便的三點(diǎn)建議：每日晨起空腹飲1杯溫開(kāi)水，加蜂蜜和醋各一湯匙；多食用含有纖維素的食物如土豆、紅薯、山藥、蘿卜等，植物中根莖中所含豐富和高質(zhì)量的纖維素最適合通便［6］；長(zhǎng)期服藥者，多存在腸道的菌群失調(diào)，宜補(bǔ)充體內(nèi)乳酸桿菌以恢復(fù)腸道的正常細(xì)菌比例，建議患者飲用富含乳酸桿菌且無(wú)防腐劑的飲品。

上述方法臨床上絕大部分都能取得療效，只有對(duì)上述方法尚未起效者，導(dǎo)師才臨時(shí)選用中藥辨證施治，同時(shí)強(qiáng)調(diào)反對(duì)長(zhǎng)期服用中西藥物通便。

3 腦梗死與血液流變學(xué)檢查商榷

血液流變學(xué)檢測(cè)作為常規(guī)健康查體甚至預(yù)測(cè)是否能夠發(fā)生卒中沒(méi)有客觀數(shù)據(jù)支持，不應(yīng)提倡。根據(jù)國(guó)內(nèi)近20多年的臨床觀察，血液流變學(xué)檢測(cè)的臨床意義有待于進(jìn)一步論證、討論、商榷，更有待規(guī)范。這些因素包括指標(biāo)的選定、血液黏度檢測(cè)、儀器的選擇、各項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義、檢測(cè)結(jié)果的分析和表達(dá)等。特別提出正常值參數(shù)確定［7］與地區(qū)、人群、性別、年齡等因素有關(guān)，不是固定的物理量，各地區(qū)都應(yīng)該有自己的正常值，需要合理分組。理論上的樂(lè)觀和其實(shí)用價(jià)值、臨床指導(dǎo)價(jià)值出現(xiàn)些許偏離［8］。

簡(jiǎn)單來(lái)講，單是檢測(cè)者的狀態(tài)：活動(dòng)、緊張、月經(jīng)、飽餐、飲水等因素，都會(huì)對(duì)指標(biāo)造成影響。如喝水較少的情況下，血容量減少，血黏度升高，使血液流動(dòng)性減弱；相反，如果及時(shí)補(bǔ)充水分，血液的黏度就會(huì)降低；運(yùn)動(dòng)后，代謝增高，能量體液消耗過(guò)大，導(dǎo)致血容量減少，也會(huì)影響血黏度的升高。

腦梗死急性期，檢測(cè)血液流變學(xué)可作為疾病進(jìn)展、治療預(yù)后的指標(biāo)，但平時(shí)作為中風(fēng)預(yù)警的信號(hào)并無(wú)道理，不提倡其作為防治腦梗死以及健康查體的檢驗(yàn)指標(biāo)。

4 腦梗死與預(yù)防輸液的商榷

定期輸液防中風(fēng)的做法沒(méi)有科學(xué)依據(jù)。作為一個(gè)輸液大國(guó)，中國(guó)在液體復(fù)蘇的道路上越行越遠(yuǎn)，而濫用輸液卻使得液體中毒離我們?cè)絹?lái)越近。輸液反應(yīng)可以引起血壓下降，低于自動(dòng)調(diào)節(jié)下限時(shí)，就會(huì)有腦缺血和邊緣帶腦梗死的危險(xiǎn)。同時(shí)高熱、大量出汗、機(jī)體急性脫水等皆可使血液濃縮，易于形成血栓，可能發(fā)生腦梗死。定期輸液不僅達(dá)不到防治目的，反而增加了許多危險(xiǎn)因素：如輸液過(guò)敏反應(yīng)、暈厥、污染、氣栓性問(wèn)題、超高熱型危害、滲漏、靜脈炎［9］，其中靜脈炎被認(rèn)為是最常見(jiàn)的［10］。還會(huì)降低人體免疫力，損傷人體肝腎等器官，存在較大風(fēng)險(xiǎn)［11］。因此，導(dǎo)師趙建國(guó)教授提倡根據(jù)患者整體狀況，綜合分析患者的具體危險(xiǎn)因素，有的放矢采取辦法，才能有效防治腦梗死［12］。

5 小 結(jié)

腦梗死是多危險(xiǎn)因素疾病，多危險(xiǎn)因子之間關(guān)系復(fù)雜，它們之間相互影響相互作用，而且個(gè)體的情況迥然不同。只有在整體觀念的原則指導(dǎo)下，通過(guò)腦梗死的多種易發(fā)因素進(jìn)行干預(yù)，如戒煙、限酒、控制體重、增加運(yùn)動(dòng)，控制高血壓、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、高血糖等才是有效的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防，其效果明顯優(yōu)于無(wú)客觀依據(jù)且有傷害的定期輸液。而嚴(yán)格根據(jù)指南安放支架才能避免對(duì)患者造成意外的傷害。

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