重癥高血壓腦出血的外科干預治療

高 晨，王洪運，劉玉虎，王向陽，楊小慧

重癥高血壓腦出血指CT檢查腦實質內出血量＞50mL或格拉斯哥評分（GrossComaScale，GCS）＜8分或中線結構移位＞1cm的腦出血［1］。其發病率有逐年增高的趨勢，有報道高血壓腦出血的病死率為8%～43%，重癥高血壓腦出血病死率＞91%［2］。手術治療可清除血腫，解除其對周圍腦組織的壓迫，降低顱內壓（ICP）解除和防止腦疝，改善腦血流，減少后遺癥及降低病死率。2007年8月—2011年8月手術治療重癥高血壓腦出血154例，療效滿意，現對手術適應證、手術時機及手術方式等報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共154例病人，男91例，女63例，年齡35歲～79歲，平均58.5歲，有明確高血壓病病史112例，所有病人入院時血壓均高于正常。臨床表現：意識狀況Ⅲ級34例，Ⅳ級113例，Ⅴ級7例；單側瞳孔散大92例，雙側瞳孔散大9例；GCS積分3分～5分7例，6分～8分147例。出血部位及出血量：所有病人均經頭顱CT檢查，確定出血量及出血部位，其中基底節區出血89例（破入腦室29例），丘腦出血31例，腦葉出血14例，小腦出血9例，單純腦室出血并鑄型11例。根據多田公式計算出血量，出血量50mL～70mL 36例，71mL～100mL 86例，100mL以上32例。所有病例中線移位均＞1cm。隨訪最長5年，最短1年，平均2年。

1.2 手術方法 對于幕上血腫50mL～70mL，無瞳孔散大病人及小腦出血病人，早期（24h內）或超早期（出血后7h內）在全麻下行小骨窗開顱血腫清除術，原則上離血腫最近處或啞區用窄腦壓板分開腦組織至血腫腔，盡能清除血腫，顯微鏡下徹底止血，創面貼止血紗布，硬膜下置引流管，對附壁小血腫塊，不要求強行清除。

對于幕上血腫超過70mL，瞳孔散大的病人，早期（24h）或超早期（出血后7h內）在全麻下，行開顱血腫清除并去骨瓣減壓術，自離血腫最近處或啞區用窄腦壓板分開腦組織至血腫腔，完全清除或大部分清除血腫，顯微鏡下徹底止血，創面貼止血紗布，放置引流管，骨瓣不放回，如血腫破入腦室，并行腦室外引流手術。

對于丘腦出血并破入腦室，以腦室出血為主而丘腦出血少或單純腦室出血并鑄型病人，早期或超早期（出血后7h內）行單側或雙側腦室外引流手術，置管后對血腫抽吸，部分血腫塊吸除（注意抽吸時負壓不宜過大，以引流管引流宜）術后可在無菌操作下自引流管內注入尿激酶1×104U／d～2×104U／d，夾閉引流管4h后再放開引流。

所有病人術后常規預防感染、止血、脫水神經營養、預防應激性潰瘍等治療，同時控制血壓于正常上限略高于正常范圍，預防消化道出血等治療。

1.3 療效評價標準 術后病人恢復情況，按日常生活能力分級法（ADL），Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可以獨立生活；Ⅲ級：需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級：臥床，但保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態。

2 結 果

本組154中，Ⅰ級16例（10.4%），Ⅱ級36例（23.4%），Ⅲ級38例（24.7%），Ⅳ級22例（14.3%），Ⅴ級4例（2.6%），死亡38例（24.7%）。

3 討 論

腦出血常在發病后20min～30min形成血腫，且出血多自行停止，6h后血腫周圍發生水腫并逐漸加劇［3］。已經明確腦出血早期病理改變為：出血后30h，鄰近腦組織海綿樣改變，3h后范圍擴大，6h后靠近血腫腦組織出現壞死，12h后出血、壞死相融合。出血造成的不可逆性損害多發生在6h左右，所以出血后7h內效果最理想。重癥高血壓腦出血死因多為血腫急性膨脹向周圍擠壓，引起腦疝或生命中樞衰竭，經搶救后能存活者多有嚴重殘疾。因此在腦疝發生之前，尤其是在雙側瞳孔散大之前清除血腫，減輕對周圍腦組織的壓迫，對搶救生命及減輕嚴重后遺癥至關重要。另外早期或超早期清除血腫，可以減少血腫在凝結和液化分解過程中釋放炎性介質，減輕繼發性腦損害，有利于神經功能的恢復，提高生存質量。

目前比較流行的高血壓腦出血手術方式有開顱血腫清除術、小骨窗血腫清除術、腦室外引流血腫溶解術、錐顱血腫碎吸術、鉆孔置管血腫引流加尿激酶溶解術等，對于血腫較小，患者意識狀況較好，GCS評分較高的患者，適用錐顱血腫碎吸術、鉆孔置管血腫引流加尿激酶溶解術。其創傷小，操作方便，并降低了手術相關性并發癥的發生率。有報道稱用小孔多方位顱內血腫抽吸術治療重癥高血壓腦出血40例，死亡率25%［4］，缺點是因不能在直視下穿刺，再出血可能性較大，且血腫難以及時徹底清除，減壓不充分，對血腫較大或有腦疝時不適宜。2007年更新的自發性腦出血診治指南／美國心臟協會／美國卒中協會卒中理事會／高血壓研究理事會和護理質量和結果跨學科研究組經大量病例對照研究認為：盡管血腫內注射尿激酶可減輕血腫負荷和降低死亡的危險因素，但是再出血率更高，術后機體功能并無改善，它的有效性目前還不清楚。開顱血腫清除手術的優點是直視止血徹底，減壓充分、血腫清除徹底。缺點是手術多需全身麻醉，手術時間長，創傷較大，損傷后水腫反應重，遺有顱骨缺損［5］。對于出血部位不深、出血量大、中線移位嚴重、病情分級在Ⅲ級以上并已有腦疝形成但時間較短的病人以及小腦出血的患者主張采用開顱血腫清除術。小骨窗血腫清除術是一種在直視下簡單快捷、有效、損傷小的治療高血壓腦出血的方法。但仍較其他微侵襲手術創傷大，存在術野過于狹窄，一旦出血止血困難，術后容易引起再出血等問題［6］。丘腦出血并破入腦室者，如丘腦血腫小，以腦室出血為主，單純腦室外引流為宜，引流出部分血腫及腦脊液，可降低顱壓，解除或預防腦疝發生，挽救生命。對丘腦血腫較大的患者，可行開顱血腫清除術，也可選擇錐顱血腫碎吸術，但術后并發癥多，致死、致殘率高。本組病例出血量在50mL～70mL的36例患者手術及恢復情況如下：6例血腫破入腦室患者，行開顱清除血腫的同時行腦室置管外引流手術治療。術后恢復至Ⅴ級2例，死亡1例，死亡原因系并發多臟器功能衰竭。其余3例恢復都在Ⅳ級以上。2例單純腦室出血腦室鑄型患者，行雙側側腦室錐顱置管引流術治療，術后恢復至Ⅴ級1例，死亡1例，死亡原因系并發嚴重腦積水導致高顱壓危象。其余28例患者酌情選擇適當的手術方式，恢復均在Ⅳ級以上；出血量在70mL～100mL的86例患者手術及恢復情況如下：16例血腫破入腦室患者，行開顱清除血腫的同時行腦室置管外引流手術治療。術后恢復至Ⅳ級4例，Ⅴ級1例，死亡11例，其中6例死亡原因系并發多臟器功能衰竭，3例死亡原因為術后血壓波動再出血，2例死亡原因為并發癲癇持續狀態。6例單純腦室出血腦室鑄型患者，行單側或雙側側腦室錐顱置管引流術治療，術后恢復至Ⅲ級1例，Ⅳ級1例，死亡4例，其中3例死亡原因系并發多臟器功能衰竭，1例死亡原因并發嚴重腦積水導致高顱壓危象。其余64例患者酌情選擇適當的手術方式，恢復均在Ⅳ級以上。出血量＞100mL的32例患者診療及恢復情況如下：8例血腫破入腦室患者，3例開顱去骨瓣減壓并腦室置管外引流，其余5例行雙側側腦室錐顱置管及血腫腔錐顱置管外引流，術后患者均死亡。其中4例死亡原因系并發多臟器功能衰竭，2例死亡原因并發嚴重腦積水導致高顱壓危象，2例死亡原因為術后血壓波動再出血。3例單純腦室大量出血腦室鑄型患者，行雙側側腦室錐顱置管外引流，術后死亡。死亡原因并發嚴重腦積水導致高顱壓危象。其余21例患者多選擇開顱去骨瓣減壓血腫清除并血腫腔置管外引流手術治療，恢復至Ⅳ級10例，死亡11例。其中5例死亡原因系并發多臟器功能衰竭，4例死亡原因為術后血壓波動再出血，2例死亡原因為并發癲癇持續狀態。

分析以上情況可以看出高血壓腦出血患者個體化治療方案選擇的正確與否，對患者的預后有極大影響。同時，患者的預后仍與如下因素相關，①腦出血量：從本組病例可以看出，隨著腦出血量的逐漸增多，預后逐漸變差。當腦出血量大于100mL時，無論選擇何種手術方式，患者最佳預后仍舊只能達到Ⅳ級標準；②腦出血破入腦室與否；這一因素成為腦出血患者預后好壞的分水嶺。當血腫破入腦室時，無論出血量多少，最佳預后為Ⅳ級，絕大部分患者死亡，成活患者也將有嚴重后遺癥；③腦出血后并發癥：從本組死亡病例可以看出，大多數死亡患者的死亡原因為多臟器功能衰竭。其中尤以肺部感染至呼吸功能衰竭較為常見，其次是應激性潰瘍出血［7］。因此，在腦出血患者的術后治療中，并發癥的防治十分重要；④術后再出血：本組死亡病例中，部分死亡原因系術后再出血。術后血壓仍偏高且波動幅度大是引起再出血的一個主要原因［8］。治療高血壓，控制血壓，不但可以降低腦出血的發生率，而且可以降低腦出血的再發率［9］。術中止血不徹底是再出血的另一個原因，對于腦出血開顱手術患者，術中不宜過分強求血腫的完全清除，否則血腫清除后留有一較大殘腔，局部血管失血腦組織支撐，可導致再出血。

對于高血壓腦出血患者超早期或超早期實施外科干預治療，可以有效地改善患者的預后。臨床實踐中提倡個體化手術方案，因人而異。對于腦室出血的患者，尋求更好的外科干預方案以及腦出血后多臟器并發癥的防治方案有待于進一步研究。

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