循證醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合與臨床實(shí)踐

范維琥

醫(yī)學(xué)是一門不斷發(fā)展并且實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。人們?cè)谂c疾病作斗爭(zhēng)的過(guò)程中通過(guò)不斷的實(shí)踐總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，西醫(yī)和中醫(yī)都從臨床實(shí)踐出發(fā)，致力于改善人體的健康，但觀察的指標(biāo)不同，導(dǎo)致對(duì)疾病機(jī)制的解釋也不同。因此，所用的方法也不同。久而久之，當(dāng)兩種醫(yī)療體系在同一疾病個(gè)體相碰撞的時(shí)候，就產(chǎn)生了不同的對(duì)策，這也是十分自然的結(jié)果。對(duì)策和結(jié)果不同，就會(huì)有各自不同的依據(jù)和解釋，檢驗(yàn)這種解釋正確與否的標(biāo)準(zhǔn)，要看它們是否符合疾病的客觀規(guī)律，以及是否經(jīng)得起臨床試驗(yàn)的檢驗(yàn)，最后有利于解除病人的病痛，或者改善他們的預(yù)后。后者，就是所謂的“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”或“循證醫(yī)學(xué)”（evidence-based medicine）。

“循證醫(yī)學(xué)”的概念剛剛提出來(lái)的時(shí)候就已明確，循證醫(yī)學(xué)的目的是要解決臨床問(wèn)題。因此，最初循證醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)是對(duì)某一特定的臨床問(wèn)題尋找和發(fā)現(xiàn)最佳的定量研究的客觀證據(jù)，用于解決該臨床問(wèn)題［1］。這一早期的聚焦點(diǎn)旨在弱化“將直覺(jué)、未經(jīng)系統(tǒng)整理的臨床經(jīng)驗(yàn)和病理生理學(xué)原理作為臨床決策的足夠基礎(chǔ)”，強(qiáng)調(diào)“檢查來(lái)自臨床研究的證據(jù)”。以后的版本則強(qiáng)調(diào)，單有臨床證據(jù)永遠(yuǎn)也不足以作出正確的臨床決策：臨床證據(jù)本身很少告訴我們對(duì)面臨的某一具體病人應(yīng)當(dāng)怎么做，它們只是提供了有用的信息，使我們能作出更符合這些信息的決策。因此，更新后的循證醫(yī)學(xué)概念是，臨床醫(yī)師必須結(jié)合病人的情況不斷尋找和評(píng)價(jià)臨床證據(jù)，然后對(duì)該個(gè)體病人治療后可能的得益與風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用和伴隨的各種不便進(jìn)行權(quán)衡，結(jié)合病人本身的價(jià)值和意愿，作出可行的臨床決策［2］。

因此，對(duì)病人進(jìn)行治療之前，醫(yī)生首先要充分了解目前有哪些可供治療的手段，從疾病的機(jī)制、治療手段是否合理、已有的臨床證據(jù)是否已經(jīng)證實(shí)了這些治療的有效性和安全性來(lái)進(jìn)行選擇，信守的原則是“讓病人得到目前為止所能得到的、經(jīng)過(guò)驗(yàn)證所能得到的最有效治療，不給予病人無(wú)益甚至有害的治療”。在此基礎(chǔ)上結(jié)合病人的個(gè)體病情和和治療需求作出臨床決策。以慢性心血管病中的穩(wěn)定型心絞痛為例，雖然對(duì)重度心絞痛和左主干病變、三支血管病變病人，血管重建［冠脈介入術(shù)（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）］可以改善心絞痛的癥狀和預(yù)后，但對(duì)輕中度穩(wěn)定型心絞痛病人，尚無(wú)優(yōu)于藥物治療的臨床證據(jù)。現(xiàn)行臨床指南中推薦的三類一線藥物（硝酸酯、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑）可以有效地緩解和預(yù)防心絞痛，應(yīng)當(dāng)首先考慮。對(duì)療效不滿意、有禁忌證，以及不能耐受這些西藥的病人選用安全有效的中藥治療，符合我國(guó)病人的意愿，也符合循證醫(yī)學(xué)原則。我國(guó)的臨床實(shí)踐證明，不少這類病人使用中成藥作為輔助治療取得一定效果，并且樂(lè)于接受，依從性好。而用于改善這些病人的預(yù)后（預(yù)防心肌梗死、心血管死亡等事件），抗血小板和他汀類穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的治療有較多臨床試驗(yàn)證據(jù)，應(yīng)當(dāng)首先推薦使用，對(duì)于一些有禁忌證和不能耐受的病人，正在積累中藥的臨床試驗(yàn)證據(jù)，應(yīng)當(dāng)?shù)玫矫鞔_的結(jié)論，被多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)后再可推廣。

中西醫(yī)學(xué)并存是我國(guó)的客觀現(xiàn)實(shí)，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的結(jié)合是正確的方向。而在具體的做法上還有許多問(wèn)題有待探討。例如，許多一線醫(yī)師使用的中成藥雖然是經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的，但在藥品質(zhì)量、藥理機(jī)制、臨床證據(jù)上還有不少欠缺，亟需補(bǔ)充。新的中成藥以它們?yōu)閷?duì)照藥難以立證，缺少安慰劑對(duì)照和量效關(guān)系研究，安全性監(jiān)測(cè)不足，等等。我們?cè)?010年發(fā)表《關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合心血管病臨床試驗(yàn)的若干問(wèn)題》［3］，提請(qǐng)有關(guān)各方對(duì)臨床試驗(yàn)規(guī)范的重視，已經(jīng)得到許多臨床醫(yī)師、研究者和研究申辦者的認(rèn)同，并在付諸實(shí)施中。

最后，也要看到臨床證據(jù)有它的局限性。根據(jù)GCP原則，臨床試驗(yàn)的科學(xué)性和對(duì)受試者的保護(hù)是兩大要素，沒(méi)有十全十美的臨床試驗(yàn)，也沒(méi)有放之四海而皆準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)結(jié)果，再好的臨床證據(jù)也只是醫(yī)師治病的依據(jù)而不是可以照搬的菜譜。同樣，基于臨床證據(jù)而作出的診療指南和專家共識(shí)也不是可以照搬不誤的教條。臨床醫(yī)師必須有熟練的技能，以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)病人的病情有全面深入的了解，才能正確運(yùn)用指南，達(dá)到給病人最佳治療的目的。

總之，中西醫(yī)結(jié)合并不是一件固定模式的工作，在臨床實(shí)踐中更不能照葫蘆畫瓢。以人為本，遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，將規(guī)范化治療和病人的個(gè)體特點(diǎn)相結(jié)合，以改善病人癥狀和預(yù)后為最終目的，是我們目前和今后努力的方向。

［1］ Sackett DL.Evidence-based medicine is the conscientious and judicious use of current best evidence from clinical care research in the management of individual patients［J］.BMJ，1996，312：71.

［2］ Haynes RB.Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values［J］.ACP J Club，2002，136：A11.

［3］ 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì).關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合心血管病臨床試驗(yàn)的若干問(wèn)題的意見(jiàn)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30（10）：1021-1025.