上頜竇惡性腫瘤誤診原因及對策研究

尹光山 竇樂花

山東省臨朐縣人民醫院，山東 臨朐 262600

上頜竇惡性腫瘤是頭頸部常見的惡性腫瘤，由于早期癥狀不典型，又因生長部位不同，臨床表現多變，臨床誤診率較高。2002年1月～2012年3月，筆者所在科室共診治上頜竇惡性腫瘤患者43例，其中首診誤診26例，達60.1%。現根據臨床資料，結合相關文獻，分析其誤診原因，并初步探討誤診防范措施，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年1月～2012年3月筆者所在科室收治的上頜竇惡性腫瘤患者43例，其中男18例，女8例；年齡18～61歲，平均（47.8±10.9）歲；誤診時間3周～15個月。所有患者最終均經筆者所在醫院或外院術后病理確診。臨床表現：鼻塞12例，鼻出血10例，膿涕9例，牙痛、面部腫脹各7例，面部疼痛5例，流淚3例，頭痛、低熱、頸部腫物各2例。

1.2 影像學檢查結果

所有患者均行CT檢查，其中腫瘤位于左側上頜竇15例，右側上頜竇11例；瘤體充滿竇腔17例，腔內殘存不規則間隙者9例；腫瘤密度均勻者10例，密度不均勻者16例，其中2例腫瘤內伴鈣化；26例均出現上頜竇壁骨質破壞，主要表現為竇壁蟲蝕樣變或大片溶骨破壞；26例全部侵犯竇外鄰近結構。

1.3 病理類型

26例中鱗癌18例，腺癌腺樣囊性癌4例，淋巴瘤3例，肉瘤1例。

1.4 治療情況

26例患者，3例行上頜竇根治術，2例行擴大上頜骨部分切除術，21例行上頜骨全切術，所有淋巴結轉移者，均行淋巴結清掃術。術后輔助放射治療。

2 結果

2.1 誤診病癥

首診誤診為鼻息肉8例，鼻竇炎5例，上頜牙病變4例，三叉神經痛3例，上頜竇霉菌感染和出血壞死性息肉各2例，慢性淚囊炎和上頜竇囊腫各1例。

2.2 誤診場所

個體診所及鄉鎮衛生院首診誤診17例，占65.4%，縣級以上醫院誤診9例，占34.6%。非專科醫師誤診21例，占80.8%，專科醫師誤診5例，僅占19.2%。

3 討論

上頜竇惡性腫瘤約占全身惡性腫瘤的1.2%，發病年齡多在40～60歲之間，病理類型主要是鱗狀細胞癌。該病如能早期發現，無論手術還是放療均可獲得較好效果。但由于上頜竇腔大，而且位置隱蔽，早期一般不會引起明顯癥狀，給早期診斷帶來很大困難，待癥狀和體征明顯時多屬晚期，嚴重影響治療效果和患者的生存率。因此早期診斷、早期治療對于預后至關重要。

結合本研究分析結果，筆者對造成上頜竇惡性腫瘤誤診的常見原因和防范措施初步探討如下：

3.1 醫師對上頜竇惡性腫瘤缺乏認識

有的臨床醫師，尤其是非專科醫師不熟悉上頜竇惡性腫瘤的臨床表現，診療疾病時腦海中對此病無印象，無疑會造成該病的誤診。本研究中個體診所和鄉鎮衛生院誤診率高，非專業醫師誤診率高，很大程度上與此有關。這就要求臨床醫師加強學習，擴大知識面，不但要掌握本專業疾病知識，還要了解相關專業知識，作為專科醫師更要熟知上頜竇惡性腫瘤的多種臨床表現，以減少誤診的發生。筆者認為，對年齡40～60歲之間，有下列情況之一者，應高度警惕上頜竇惡性腫瘤的可能，及早進行穿刺活檢和CT檢查，必要時進行上頜竇探查術。（1）進行性鼻塞、鼻腔異常流液者。（2）面部疼痛麻木、上頜牙松動者。（3）疑診上頜竇炎但經抗感染治療無效者。（4）上頜竇密度增加，竇腔擴大，應用抗生素治療無效者。

3.2 未正確分析和合理使用輔助檢查

本研究中有2例因上頜竇穿刺活檢結果顯示為炎癥，排除了惡性腫瘤的診斷；1例因X線片未見明顯骨質破壞也排除了診斷。上頜竇惡性腫瘤與上頜竇出血壞死性息肉可以出現相似的臨床表現，均可表現為鼻塞、鼻出血、或涕中帶血、面部腫脹及麻木感[1]。本研究中的2例因單憑臨床表現，缺少必要的鑒別檢查而造成誤診。事實上，上頜竇穿刺活檢由于穿刺部位、取材等因素影響，有可能出現假陰性結果；X線平片不容易發現骨質破壞和腫瘤的侵犯范圍，不能單憑這些輕易排除診斷。筆者認為，對高度懷疑上頜竇惡性腫瘤者，有必要實施多點取材或者多次穿刺，以提高其診斷率。鼻竇內窺鏡可在直視下取材，減少了盲目性，而且可實現多點取材，基本不增加患者痛苦。CT檢查具有較高的密度和空間分辨率[2]，特別是CT橫斷位及冠狀位的結合掃描，可以客觀地顯示腫瘤的密度及鈣化、侵及部位和范圍，有助于減少誤診，并為腫瘤的準確分期提供依據。

3.3 診斷思維不當

有的臨床醫師過分注重患者的某一癥狀或體征，使思維局限于某一點，不能對疾病作出全面客觀分析造成誤診。劉學軍等[3]報道上頜竇腺樣囊性癌易早期侵犯神經，并沿神經向周圍擴散，可出現面部沿某一神經分布區域的疼痛癥狀，常誤診為三叉神經痛。本研究中有3例患者因面部疼痛首診誤診為三叉神經痛，另有1例誤診為慢性淚囊炎。要求醫師培養正確的臨床思維方式，綜合分析，看清實質，以防一葉障目，不見森林。

總之，只要臨床醫師加強學習，提高對上頜竇惡性腫瘤的認識，合理進行相關檢查，正確分析檢查結果，培養正確的臨床思維方式就可減少誤診的發生。

[1]王俊周，胡書君，毛艷民.上頜竇出血壞死性息肉21例分析[J].中國誤診學雜志，2004，4（11）：1902-1903.

[2]黃敬東，邊杰，黃東，等.上頜竇惡性腫瘤的CT診斷與分期[J].大連醫科大學學報，2001，23（4）：270-272.

[3]劉學軍，張初琴，倪麗艷，等.上頜竇腺樣囊性癌32例臨床分析[J].解放軍醫學雜志，2009，34（6）：776-779.