消化內(nèi)科急性腹痛誤診42例原因分析

聶章明

貴州盤江投資控股（集團）有限公司總醫(yī)院火鋪礦分院，貴州盤縣 553536

急性腹痛是內(nèi)科常見病癥之一，病因繁多而且復(fù)雜，病情不穩(wěn)定、變化較快，涉及各科，包括內(nèi)外婦兒及傳染病等科疾病，如不立即診治，常常延誤病情，容易發(fā)生生命危險等嚴(yán)重后果。因而對急性腹痛診斷必須快速、準(zhǔn)確，必須在第一時間作定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后[1]。由于腹痛病因繁多，因此臨床常可見誤診。現(xiàn)筆者分析所在科室收治的42 例急性腹痛誤診病例，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年7月～ 2012年4月期間收治的42例誤診患者，女33例，男19例；年齡27～58歲，平均（45.23±4.30）歲。女性有性生活者22例。

1.2 誤診情況

誤診為腸梗阻5例：其中腸系膜扭轉(zhuǎn)1例、左膈疝嵌頓并橫結(jié)腸穿孔1例、食管裂孔疝2例、急性小腸扭轉(zhuǎn)1例；急性胃腸炎21例：其中心肌梗塞5例、急性胰腺炎3例，急性膽囊炎4例，宮外孕3例、腹型紫癜1例、主動脈夾層2例、糖尿病酮癥酸中毒3例；膽囊炎10例：其中糖尿病酮癥酸中毒2例、腸痙攣1例、膽道蛔蟲3例、消化性潰瘍4例；消化道出血6例：其中腹型紫癜5例、急性腸系膜動脈栓塞1例。

1.3 診斷方法

醫(yī)生均對患者做詳細病史分析，及體格檢查，同時做必要實驗室檢查及影像檢查，包括血尿便三大常規(guī)、心肌標(biāo)志物、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血淀粉酶、尿淀粉酶、尿HCG、胃腸鏡、胸部X線片、心電圖、B超、CT等檢查。

1.4 治療結(jié)果

所有患者經(jīng)過檢查和及時對癥治療，均能有效控制病情，緩解腹痛情況。

2 誤診原因分析

2.1 醫(yī)生原因

醫(yī)生知識面不廣，缺乏整體觀念、受?？葡拗?、對其他科疾病明顯不熟悉，不能從多學(xué)科橫向分析臨床癥狀、體征。例如腹型紫癜誤診消化道出血，按消化道出血處理。臨床表現(xiàn)為接觸易過敏物后患者突發(fā)劇烈腹痛而后便血，既往史中有多次食物過敏史。如果臨床接診醫(yī)生能將病史與癥狀綜合思考，結(jié)合各科知識做橫向聯(lián)系進行綜合分析，將可避免此誤診情況。

2.2 病史收集困難

一般急性腹痛患者因為癥狀引起全身不適，非常痛苦。對醫(yī)生的檢查常不配合，且不理解，對醫(yī)生的詢問病史較為含糊應(yīng)對，一般較少仔細思考、回憶病程。一般只會要求立即止痛處理，使醫(yī)生很難獲得全部資料，造成病史不全?；蛘哂行┠贻p患者，特別是女學(xué)生，故意隱瞞重要病史。如本例中誤診為急性胃腸炎，實質(zhì)為宮外孕患者，因腹痛發(fā)作是是家長或老師陪同進院，故有意隱瞞性生活史。而未成年人較多不注意末次月經(jīng)時間，難以說出確切時間，容易誤導(dǎo)醫(yī)生，診斷為急性胃腸炎。一般均等癥狀控制不明顯，且多次追問病史，支開陪同人后，患者方改變說法。此處提醒醫(yī)生需要有耐心，首先取得患者的理解與配合。了解特殊人群心理，必要時支開旁人，取得患者信任，獲取最真實病史。

2.3 臨床癥狀體征相似

一些疾病，特別是腹部器官疾病，多表現(xiàn)出臨床癥狀相似度高，大多數(shù)疾病均有腹部疾病特有癥狀，如腹痛、嘔吐、發(fā)熱等。本文中誤診為急性胃腸炎的心肌梗死患者，主要表現(xiàn)為中腹部疼痛、伴有惡心呃逆、上腹部疼痛、大便稀爛等癥狀，胃黏膜病變引起消化道出血，大便隱血試驗陽性，與急性胃腸炎表現(xiàn)相似。本文中糖尿病酮癥酸中毒患者因代謝障礙導(dǎo)致細胞內(nèi)鉀離子、鎂離子缺乏，引發(fā)腸麻痹繼而出現(xiàn)腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐等類似胃腸炎癥狀。

3 討論

通過對這42例誤診病例的分析，筆者認(rèn)為可以從以下幾點來避免對消化內(nèi)科中急性腹痛的誤診。

3.1 全面掌握相關(guān)專業(yè)知識，提高臨床診斷水平[2]

對于急性腹痛應(yīng)注意明確腹痛部位、性質(zhì)、有無壓痛反跳痛、伴隨癥狀。以及理清發(fā)病過程，癥狀發(fā)生先后順序。做到縱橫聯(lián)系，抓住重點，整體分析。盡最短時間作出診斷，及時治療。關(guān)注患者年齡，既往病史。例如老年患者腹痛，有高血壓、糖尿病病史患者腹痛應(yīng)排除心肌梗死及糖尿病酮癥酸中毒。

3.2 不能過分依賴檢驗結(jié)果，重視體格檢查[3]

疾病的發(fā)展有其特殊過程，檢查結(jié)果代表的只是當(dāng)時機體情況，對于陰性結(jié)果，應(yīng)多加追蹤，動態(tài)觀察。不能因單個檢查結(jié)果陽性就往對應(yīng)的既定疾病考慮。體格檢查在急性腹痛的必要性尤其特殊，病情的發(fā)展程度時間不同，體格檢查存在差異性，多次細致的體格檢查，關(guān)注結(jié)果變化情況對疾病診斷尤為重要[4]。且體格檢查中不應(yīng)局限?？茩z查，應(yīng)全方位查體，對不確定的疾病應(yīng)加強全身體格檢查，以防止誤診。

3.3 掌握溝通技巧，全面把握患者心理

對于特殊人群，如老人、少女的特殊心理情況所有了解。老人主要表現(xiàn)為語言欠清晰，或者言語不通，應(yīng)要求家屬做好翻譯，且臨床上見老人多會諱疾忌醫(yī)而隱瞞病史、或因為費用問題而將癥狀說輕等。此時必須做好安慰工作，并消除患者顧慮。關(guān)于少女腹痛，為了解是否有性生活史等敏感問題，應(yīng)營造良好的問答環(huán)境，尊重患者隱私。

[1] 張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：87.

[2] 林建良.內(nèi)科急診急性腹痛384例診斷分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7（3）：551-552.

[3] 張杰.急性腹痛應(yīng)如何鑒別[J].中國臨床醫(yī)師，2000，28（8）：30-31.

[4] 劉爭，陳聽，李博.急性腹痛誤診為闌尾炎14例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（23）：72.