實施精細化 提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量

彭月霞

四川省羅江縣人民醫(yī)院信息科，四川羅江618500

隨著國家衛(wèi)生體制改革的不斷深入和人民群眾對醫(yī)療服務需求日益增長，對醫(yī)院管理提出了更高更細的要求。為了滿足社會對醫(yī)療服務的需求，筆者所在醫(yī)院在今年提出了精細化管理要求，醫(yī)院各項工作將向全面、規(guī)范、縱深、精細化管理推進，各項工作指標進一步細化、量化、分解落實。使醫(yī)院管理效率提高，達到科學化、制度化、標準化。病案管理作為醫(yī)院管理的一個重要組成部分，提高病案管理質(zhì)量具有十分重要的意義。

1 精細化管理的概念方法

精細化管理是通過規(guī)則的系統(tǒng)化、運用程序化、標準化、數(shù)據(jù)化和信息化的手段，使組織管理各單元精確、高效、協(xié)同和持續(xù)運行的一種管理理念和管理技術[1]。其基本方法，即細化、量化、流程化、標準化：細化，就是把管理工作做細的方法；量化，就是把管理工作定量化、數(shù)據(jù)化；流程化，就是高效管理需要建立流程和改進流程；標準化，就是有標準才能執(zhí)行到位[2]。

2 實施精細化病案管理的重要意義

病案不僅是醫(yī)療護理文書的匯總，患者病情的客觀真實的原始資料。而且是醫(yī)院最為重要的醫(yī)療文書，它承載著醫(yī)院的發(fā)展史，記錄了臨床醫(yī)學發(fā)展的全過程，是醫(yī)學發(fā)展最詳細的歷史資料[3]。隨著國家衛(wèi)生體制改革的不斷深入和人們法律意識的增強，病案的應用范圍日益擴大。病案除了應用于傳統(tǒng)的醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院統(tǒng)計外，還涉及到保險理陪、公檢法、疾病傷殘鑒定及醫(yī)療事故處理提供法律依據(jù)的第一手資料。特別是國務院令（第351號）——《醫(yī)療事故處理條例》對病案管理工作提出了更高的要求。目前在病案的廣泛利用過程中，也暴露出病案管理工作存在一些問題，病案作為醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的重要組成部分，提高病案管理質(zhì)量已是形勢所迫，刻不容緩。

3 實施精細化病案管理的重點

3.1 病案制度落實精細化

筆者所在醫(yī)院建立了完善的病案工作制度，用制度約束人。包括病案管理常規(guī)、病案管理制度、傳遞的安全制度、病案查閱借閱制度、病案復印封存制度、病案歸檔制度及病案管理的崗位責任制度，并狠抓制度落實。如病案歸檔制度精細化管理，除強調(diào)病案的3日歸檔，病案室對歸檔病案的完整性把關，檢查有無缺頁，病案首頁有無缺項、各級醫(yī)師有無漏簽字、醫(yī)囑執(zhí)行有無漏簽字等，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，及時糾正，經(jīng)過一段時間的糾錯、改錯，現(xiàn)在的缺項等問題基本杜絕了。

3.2 病案管理內(nèi)涵質(zhì)量精細化

實行病案三級質(zhì)量控制，一級質(zhì)控：由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士組成，一級質(zhì)控在科室內(nèi)完成，要求質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士嚴格遵守病案質(zhì)控規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，消除病案缺陷，出科前科主任對每份出院病歷親自質(zhì)控簽名，科主任是病案質(zhì)量的第一責任人。二級質(zhì)控：由醫(yī)院選派2名經(jīng)驗豐富，認真負責的老專家根據(jù)《四川省病歷質(zhì)量評分標準》，對每份病案按評分標準審核、評審、打分。實行百分制計分，90分以上為甲級病歷、75～89分為乙級病歷、75分以下丙級病歷，每月對乙級、丙級病歷按考核制度扣分，落實獎懲分明。丙級病歷除扣獎金外并給予通報處理。三級質(zhì)控由病案管理委員會負責，制定了《病歷質(zhì)量管理辦法》《病歷書寫及診治規(guī)范的獎懲制度》。定期到臨床抽查病案質(zhì)量，督促臨床醫(yī)生及時、完整、嚴謹、準確的完成病歷書寫，特別是疑難病例、手術病歷、搶救病歷、死亡病歷重點抽查。

3.3 病案管理流程精細化

建立規(guī)范的病案流程，病案流程的全過程實行人員每月循環(huán)分工輪轉(zhuǎn)的形式，并建立責任到人，充分實現(xiàn)精細化管理。從進行病案的回收、整理、裝訂、歸檔、國際疾病編碼及手術分類編碼工作、首頁及時錄入計算機、每個流程都由專人負責，并且責任人要對自己的流程加蓋個人印章，每天每人對負責的工作進行自查，對最終錄入計算機的病案與病房日報進行校核。同時成立專門的質(zhì)控小組，對病案流程進行環(huán)節(jié)隨機抽查，發(fā)現(xiàn)問題共同商討，提高認識，共同進步。質(zhì)控小組同時運用現(xiàn)代化管理手段，利用醫(yī)院信息化平臺，將病案系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)對接，并與計算機中心共同研發(fā)“病案邏輯審查”系統(tǒng)，降低因錄入和手工操作引起的差錯。做到每份病案每道流程都明確細化，責任到人，打破管理中的大鍋飯局面，無論工作完成好壞都有依有據(jù)，充分體現(xiàn)精細化、公平化、科學化，實現(xiàn)從粗曠式管理向精細化管理模式的轉(zhuǎn)變[4]。

3.4 病案管理環(huán)節(jié)精細化

病案管理的整個流程是由各個環(huán)節(jié)組合在一起的，各個環(huán)節(jié)間的精細化管理也尤為重要。比如：病歷首頁錄入過程常見的錯誤：患者聯(lián)系電話錄入錯誤，隨訪時無法聯(lián)系到患者；患者的疾病編碼及手術編碼錄入錯誤，在醫(yī)生科研時就不能檢索到應檢索到的病例，甚至有些病例資料屬于罕見的疾病資料，對于醫(yī)、教、科研具有非常重要意義。還有病房日報表每日留院人數(shù)，直接影響病床使用率指標，臨床科室往往錯填，針對這種現(xiàn)象，筆者所在醫(yī)院采取精細化環(huán)節(jié)管理措施，每日收集各科室交班本，將各科室日報表每天人數(shù)與交班本每天人數(shù)一一核對，這種精細化方法須然麻煩，但避免了病床使用率虛增現(xiàn)象，真實反映醫(yī)院病床使用情況。筆者在復印病案工作中發(fā)現(xiàn)，保險公司和患者在同一時間段復印病案，患者等候較長時間，抱怨重重現(xiàn)象。如何讓患者能夠在更短的時間內(nèi)完成病歷復印，這就需要多思考如何在環(huán)節(jié)上做得更細。筆者所在醫(yī)院采取“錯峰措施”：即在保險公司來院前電話預約所要復印的病案信息，先復印患者的病案，再復印保險公司所需復印的病案資料并電話告之，這樣既方便了保險公司，又解決了患者長時間等候問題。其實，工作中的精細化管理還有許許多多需要思考和行動的。

3.5 病案管理安全精細化

病案的安全性是病案管理的基礎工作，管理不當而發(fā)生遺失或損壞，將對醫(yī)、教、研、醫(yī)患糾紛舉證、司法案件、醫(yī)保付費等無法提供依據(jù)，造成嚴重后果，甚至承擔相應法律責任。應用精細化管理可以有效提高病案的安全性[5]。以借閱病案為例，許多醫(yī)生因工作繁忙，借閱后忘記歸還，久而久之找不到病案放在哪里了。筆者所在科室針對此現(xiàn)象建立病案借閱超時警示系統(tǒng)，凡借閱未按時歸還的病案，在電腦中用紅色顯示。每天檢索后主動催還，這只是一個案例。還有病案庫的精細化管理也非常重要，病案庫不但要具備防盜、防潮、防蟲、防霉、防塵、消防措施外，每天下班前還應檢查水、電、門、窗。定期主動聯(lián)系醫(yī)院后勤保衛(wèi)科對消防器材和電路進行檢修。病案的價值無法衡量，病案的安全精細化管理很有必要。

本文將運用精細化管理方法，提出精細化管理的工作理念，認真對待日常工作中大量經(jīng)手的每一份病案。逐步完善醫(yī)院病案管理的制度化、程序化、標準化，并加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，全面提升病案管理人員工作效率和工作質(zhì)量。使病案更好地服務于臨床，服務于社會。

[1] 楊磊，郝自立，葛長青，等.精細化管理在醫(yī)院管理中的實踐[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（6）：114-115.

[2] 李國棟，宋濤，張俊梅.精細化管理在病案管理當中的應用[J].中國病案，2011，12（10）：11-12.

[3] 王秩歐.精細化管理在病案管理中的應用[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（11）：253-254.

[4] 唐渝.病案質(zhì)量管理中存在問題及解決措施的探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（34）：114-115.

[5] 鄒小顏.醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變對病案管理的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（2）：122-124.