老年病用藥應(yīng)注意的問(wèn)題

趙 斌，夏燕軍，張 曉

老年病一般是指在退行性改變基礎(chǔ)上發(fā)生的與老化有關(guān)的疾病，發(fā)病與機(jī)體老化后抗病能力減弱有關(guān)，如冠心病、慢性支氣管炎、高血壓、老年癡呆等。采用中西藥聯(lián)用治療，不僅可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，還可以提高藥物療效。但用藥時(shí)要注意配伍禁忌等問(wèn)題，權(quán)衡用藥的利弊，選擇合適的治療藥物，簡(jiǎn)化藥物治療方案，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，以保障老年患者的藥物治療更加合理、安全、經(jīng)濟(jì)、有效。

1 老年病的特征

老年人由于臟器的組織結(jié)構(gòu)和生理功能都有一定程度的退化，機(jī)體的免疫功能及抗病能力也有所減弱，因而容易患各類(lèi)慢性疾病，主要是循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病。如老年人的神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量隨著年齡的增加逐漸減少，腦重減輕，思維活動(dòng)減慢，反應(yīng)遲鈍;老年人肺換氣功能失調(diào)，咳嗽功能下降，分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染;腦血管硬化，腦血流阻力加大，氧及營(yíng)養(yǎng)素的利用率下降，致使腦功能逐漸衰退，記憶力和認(rèn)知功能減退，并出現(xiàn)健忘、失眠的現(xiàn)象，甚至產(chǎn)生情緒變化以及抑郁等精神狀態(tài)[1]。

要掌握老年病特征，就要了解老年患者的藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，包括藥物的吸收、分布、代謝與排泄。老年人與青年人相比，胃分泌減少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減弱，血流量減少，這些均可影響藥物的吸收。特別是需在胃的酸性環(huán)境下水解而生效的前體藥物，在老年人缺乏胃酸時(shí)，其生物利用度大大降低。老年患者血漿蛋白減少，使具有藥理活性的游離藥物濃度相對(duì)增高，如同時(shí)應(yīng)用幾種血漿蛋白結(jié)合率高的藥物，可因藥物與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，對(duì)自由藥物血漿濃度產(chǎn)生影響[2]。老年患者的腎臟、肝臟功能減退，均可影響藥物自腎臟的排泄以及在肝臟中代謝，從而使老年人更易發(fā)生不良反應(yīng)。

2 老年病的臨床用藥特點(diǎn)

老年人在逐漸衰老過(guò)程中，常患有多種慢性疾病，需要長(zhǎng)期甚至是終身服藥;且因病種復(fù)雜多樣，常使用多種藥物。病種多樣性帶來(lái)的合并用藥的機(jī)會(huì)也多，藥物之間相互作用的機(jī)會(huì)也增多，故用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多。有研究表明，年過(guò)60歲的老人因藥物引發(fā)并發(fā)癥為青壯年的3倍，發(fā)生藥物過(guò)敏者也較多。

中西藥聯(lián)用治療老年病日趨普遍。中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，發(fā)揮兩者的協(xié)同或相加作用，可縮短療程，擴(kuò)大范圍，適應(yīng)復(fù)雜病情，并減少某種藥物的用量和不良反應(yīng)[3－4]，比單用中藥或西藥療效更好。如中藥甘草與氫化可的松聯(lián)用于抗炎抗變態(tài)反應(yīng)，有協(xié)同作用。甘草所含的甘草甜素有糖皮質(zhì)激素樣作用，可抑制氫化可的松在體內(nèi)的代謝滅活，使其在血中的濃度升高，從而使療效增強(qiáng)[5]。又如膽道感染多屬中醫(yī)肝郁化火，運(yùn)用慶大霉素等抗生素能有效控制感染，抑其肝火;而對(duì)于肝氣郁滯這種功能失調(diào)，則運(yùn)用中藥疏肝理氣類(lèi)如枳實(shí)、柴胡等松弛膽管括約肌，有利于慶大霉素進(jìn)入作用于病變部位[6]。臨床上使用鏈霉素等氨基苷類(lèi)藥物，常常損害聽(tīng)神經(jīng)而出現(xiàn)聽(tīng)力下降和耳聾，如果中藥黃精與鏈霉素合用，就可以減少鏈霉素的毒性反應(yīng)[7]。但若中西藥聯(lián)用配伍不當(dāng)，輕則藥效降低，重則導(dǎo)致藥源性疾病，甚至死亡。

3 藥物在吸收方面的相互作用

老年人腸蠕動(dòng)減弱，血流量減少，容易引發(fā)便秘，故常用緩瀉劑。瀉下類(lèi)中藥使胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，胃排空加快，但與西藥地高辛聯(lián)用時(shí)，可使后者的溶解吸收減少。大黃、地榆、石榴皮等含有鞣質(zhì)較多的中藥，若與胃蛋白酶合劑、淀粉酶、多酶片和維生素B1等合用時(shí)，因后者含有蛋白質(zhì)，結(jié)構(gòu)中的肽鍵或酰胺鍵與鞣質(zhì)結(jié)合發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，形成氫鍵絡(luò)合物而改變其性質(zhì)，不易被胃腸吸收，從而引起消化不良，出現(xiàn)納呆等癥狀。含有多量鞣質(zhì)的中成藥如七厘散、五倍子糖漿、虎杖片等，亦不可與硫酸亞鐵、洋地黃等強(qiáng)心苷類(lèi)以及氨基比林類(lèi)、四環(huán)素、紅霉素合用，因鞣質(zhì)易與這些藥物結(jié)合而產(chǎn)生鞣酸鹽沉淀物，從而影響藥物吸收[8]。

大多數(shù)中成藥中含有部分的重金屬及金屬離子，當(dāng)與一些具有還原性的西藥配伍使用時(shí)，易產(chǎn)生有毒化合物或絡(luò)合形成不溶性的絡(luò)合物，造成毒副反應(yīng)或降低生物效應(yīng)。如含有朱砂(主含HgS)的中成藥牛黃千金散、朱砂安神丸、石斛夜光丸等，在與還原性藥物溴化鉀、溴化鈉、碘化鉀等配伍使用時(shí)，汞離子可與溴或碘生成溴化汞或碘化汞沉淀物，從而刺激腸壁，引起患者腹痛腹瀉，導(dǎo)致藥源性腸炎[9]。顛茄類(lèi)中藥則抑制胃腸蠕動(dòng)，延緩胃排空，與紅霉素聯(lián)用時(shí)，會(huì)使后者在胃中滯留時(shí)間延長(zhǎng)，可能損傷胃黏膜，降低療效[10]。

4 藥物在分布方面的相互作用

人在自然衰老過(guò)程中，各器官漸趨老化，隨之生理儲(chǔ)備下降，體內(nèi)藥物的分布與轉(zhuǎn)運(yùn)也會(huì)發(fā)生改變。老年人脂肪組織增加，體內(nèi)水分減少，其血漿蛋白與藥物的結(jié)合減少，而藥物的游離濃度增加。有實(shí)驗(yàn)研究表明，抗癌中藥黃藥子對(duì)大鼠阿霉素藥物動(dòng)力學(xué)存在相互作用，主要是影響阿霉素在組織中的分布，而使其血漿濃度升高，導(dǎo)致其對(duì)心臟的毒性加大[11];而含有麻黃的湯劑或中成藥，不宜與單胺氧化酶抑制劑優(yōu)降寧、痢特靈等合用，麻黃素可促使去甲腎上腺素大量釋放，會(huì)使血壓升高，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致高血壓危象和腦出血[12];中成藥上清喉片含硼砂，若與氨基苷類(lèi)抗生素慶大霉素長(zhǎng)期合用，能堿化尿液，減少氨基苷類(lèi)抗生素排泄，增加腦組織中藥物濃度，會(huì)產(chǎn)生前庭功能紊亂的毒性反應(yīng)[13];含有大量鞣質(zhì)的中成藥，在與磺胺類(lèi)藥物合用時(shí)，兩者結(jié)合導(dǎo)致血及肝臟內(nèi)磺胺類(lèi)藥物濃度增加，嚴(yán)重者可發(fā)生中毒性肝炎[4]。

5 藥物在生物轉(zhuǎn)化(代謝)方面的相互作用

老年人肝重減輕，肝血流量下降，藥物代謝能力降低，導(dǎo)致藥物清除半衰期延長(zhǎng)。但各種中藥酒劑如風(fēng)濕止痛酒與巴比妥、苯妥英鈉等藥物配伍使用，因乙醇為肝藥酶誘導(dǎo)劑，可使這些藥物代謝加速，半衰期縮短而降低療效。

老年人胃腸平滑肌的收縮力減弱，胃動(dòng)力下降，容易引起消化不良，故臨床醫(yī)生常用健脾開(kāi)胃的中成藥，如山楂丸、保和丸等。但含有有機(jī)酸的中藥陳皮、青皮或中成藥五味子糖漿、六味地黃丸等，不宜與紅霉素合用，因?yàn)榧t霉素在酸性環(huán)境中抗菌作用大大減弱，在強(qiáng)酸性中其化學(xué)結(jié)構(gòu)會(huì)被破壞。老年糖尿病患者，需服用降糖藥，又因免疫力低下，體質(zhì)虛弱，中醫(yī)用人參、三七，或含有人參、三七的藥劑如人參再造丸、三七片等，運(yùn)用時(shí)需注意其含有的苷類(lèi)具有皮質(zhì)激素樣物質(zhì)，能促進(jìn)糖元異生，加速蛋白質(zhì)和脂肪分解，使各種糖氨基酸在肝臟的作用下轉(zhuǎn)化為葡萄糖，從而使血糖升高，減弱降糖藥的效果，因此不宜與降糖藥同服。含黃連成分的中成藥如黃連上清丸，不宜與乳酶生等活性菌合用，因?yàn)榍罢叩臍⒕饔每墒谷槊妇盍适В瑢?dǎo)致乳酶生失去助消化的功能。中藥槐米炭、生地炭及牡蠣、瓦楞子等，也不宜與胃蛋白酶、乳酶生同服，因其能吸附這些藥物而使其失去活性[14]。

6 藥物在排泄中的相互作用

老年人腎功能生理性減退，特別是糖尿病并發(fā)的腎病，使藥物半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度高于正常人，而易在體內(nèi)蓄積引起中毒。因此對(duì)代謝產(chǎn)物主要由腎臟排泄的降糖藥物，應(yīng)擬訂個(gè)體化給藥方案，不宜同時(shí)選用長(zhǎng)效、強(qiáng)效的促胰島素分泌劑，如優(yōu)降糖、消渴丸，因?yàn)閮烧叨己懈窳斜倦澹瑢儆谥貜?fù)用藥，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖。而中藥甘草及其制劑，具有皮質(zhì)激素樣作用，可減弱降糖藥效果，故不宜合用[15]。甘草經(jīng)水解后生成的甘草次酸有去氧皮質(zhì)酮樣作用，能“保鈉排鉀”，使水鈉潴留而升高血壓，因而拮抗利血平、復(fù)方降壓片等降壓效力，并發(fā)生低血鉀，導(dǎo)致心臟對(duì)地高辛的敏感而引起中毒[16－17]。而含鉀較高的中藥如夏枯草，不宜與“保鉀排鈉”藥物如安體舒通片聯(lián)用，因?yàn)槿菀讓?dǎo)致高血鉀癥。此外甘草及其制劑也不宜與阿司匹林同服，甘草的皮質(zhì)激素樣作用，可使胃酸分泌增多，降低胃腸抵抗力，造成惡心、嘔吐、胃腸出血等不良反應(yīng)，從而誘發(fā)加重胃、十二指腸潰瘍[18]。

一些酸堿性藥物在合用時(shí)，由于發(fā)生相互作用，可大大加快藥物排泄速度，導(dǎo)致藥效降低。如尿酸化劑諾氟沙星、消炎痛、先鋒霉素與紅靈散、痧氣散、香白露片等配伍合用時(shí)，導(dǎo)致酸性解離增多，排泄加快，使作用時(shí)間、強(qiáng)度降低。含有機(jī)酸的中藥如烏梅、山茱萸、山楂、女貞子等，在與堿性藥物碳酸氫鈉、胃舒平、氨茶堿、四環(huán)素、紅霉素等合用時(shí)，容易發(fā)生酸堿中和反應(yīng)，療效大大降低;當(dāng)其與磺胺、大環(huán)內(nèi)醌類(lèi)藥物合用時(shí)，因有機(jī)酸能酸化尿液，使磺胺的溶解性降低，導(dǎo)致尿中析出結(jié)晶，導(dǎo)致腎臟損害，引起結(jié)晶尿或血尿[19]。

綜上所述，由于中藥中化學(xué)成分的復(fù)雜性、多樣性，如果與西藥聯(lián)用不合理、配伍不當(dāng)，可發(fā)生互相作用，使兩者的物理化學(xué)性質(zhì)發(fā)生改變，影響藥物吸收、分布、代謝和排泄，甚至產(chǎn)生毒副作用，給患者帶來(lái)一定的危險(xiǎn)性[20]。因此，了解西藥的藥理作用，熟悉中藥的化學(xué)成分、理化性質(zhì)，深入研究中西藥配伍應(yīng)用，根據(jù)老年患者不同的病史、病程，合理選用中西藥物，設(shè)計(jì)合理的用藥方案，對(duì)臨床合理用藥具有重要意義。

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