80歲以上腦出血患者接受微侵襲顱內血腫清除術療效分析

施群力，鄭紅艷，蔡震文，廖祁平

臨床上腦出血最常見的發病年齡段是50歲～70歲，但隨著社會發展，人口老齡化日趨明顯，老年人群數量正不斷增長，尤以80歲以上高齡人群［1］的增長速度最快，相應的高齡腦出血患者也隨之增多，因而提高這個年齡段患者的救治成功率已是當前神經科醫生面臨的一個課題。

我院自2009年8月—2010年12月采用微侵襲方法共治療80歲以上腦出血患者8例，除1例（82歲，出血量120mL）因家屬在術后第2天放棄治療外，其余7例均成功救治。現將對這些患者的治療體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 8例患者均為我院神經科自2009年8月—2 010年12月收治的住院患者，年齡80歲～94歲（85.0歲±4.8歲）；其中男2例，女6例；出血量30mL～120mL，存活者出血量30mL～80mL；入院時Glasgow（GCS）評分3分～12分（7.25分±3.80分）；美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分12分～24分（18.25分±5.04分）；出血部位：右顳枕葉1例，左側頂枕葉1例，右側丘腦2例，右側外囊1例，右側殼核2例，左側丘腦1例。8例患者中除1例無高血壓外，余均有高血壓史，入院時血水平170～240／100～130mmHg。入院時間在發病后3h～48h，接受微侵襲治療時間距發病后6h～54h。

1.2 方法

1.2.1 顱內血腫清除術 患者入院后均予微侵襲顱內血腫清除術，術前采用多田公式計算出血量，根據CT片上所示出血部位進行立體定位確定進針部位，采用由賈寶祥教授設計北京萬特福公司生產的YL－1型顱內血腫穿刺針對血腫進行抽吸清除。術中清除計算量的1／3～2／3，術后用尿激酶對血腫凝塊進行溶解，每3h～8h沖洗一次至血腫完全或大部分清除，一般2 d～4d后拔管。

1.2.2 術前及術后血壓調控 本組8例中有7例入院時血壓170～240／100～130mmHg，術前未降壓治療，血腫清除術后血壓均有下降，以后根據血壓水平決定是否進行降壓治療，一般當收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥120mmHg時才給予降壓藥物，否則對確定有高血壓者到發病后1周才進行降壓治療。

1.2.3 甘露醇治療 對于入院時距發病時間超過4h者給予甘露醇，每次20%甘露醇125mL，第1天每4h一次，以后逐延長為每6h～8h一次，一般用藥7d～10d。

1.2.4 注意補充電解質及營養支持 7例成活的患者在治療中均出現低鈉血癥，經補充氯化鈉后均獲糾正。所有成活患者在術后當天（神志清楚者）、術后第2天～第3天開始進食（口服或鼻飼）。

1.2.5 抗感染治療 雖然術前已采用預防性抗感染治療，但7例成活患者術后均出現肺部感染，經選用頭孢類、喹諾酮類或泰能抗感染治療后均控制感染。

2 結 果

除1例因故在術后第2天自動出院外，余均病情好轉，意識清楚，能正常進食，能與人進行語言交流，部分生活自理。NIHSS評分7分～4分，GCS評分13分～15分，而1例自動出院者在術后的GCS也由入院時的5分提至8分，呼吸平穩，中線偏移糾正。

3 討 論

隨著社會的發展，人口老齡化日趨明顯，尤以80歲以上人群增加速度最快。但由于高齡腦出血患者病情進展快，并發癥多，死亡率高，且恢復緩慢，常遺留有不同程度的神經功能障礙，Becker等認為臨床上因對病情嚴重，估計預后不良的患者傾向于放棄治療［2］。而高齡本身也是導致醫生和家屬治療不積極的原因之一。實際上，本組病例治療結果表明，高齡患者只要接受及時正確的治療，其成功率不亞于其他年齡段組。

本院自2003年開展微侵襲治療顱內血腫以來，腦出血的死亡率僅為11%，而本組接受微侵襲治療的8例患者除1例自動放棄外，余7例均成功救治，提示對高齡腦出血患者進行微侵襲治療是提高該年齡段成活率的首選治療方法。上海一個對高血壓腦出血微侵襲手術治療的前瞻隨機多中心研究［3］，提示微侵襲手術治療安全有效，簡便實用。

一般認為，GCS凡積分低于8分為預后不良，5分～7分為預后惡劣，積分＜4分者罕有存活［4］。本組患者入院時GCS評分為3分～12分，但經積極搶救后，GCS評分均有明顯提高，至出院時達13分～15分。提示不能輕易地單純按GCS評分判斷患者的預后。有人觀察盡管高齡組出血量偏大，但入院時GCS評分和對照組相比無統計學意義，這可能與高齡患者顱內代償空間較大有關，為臨床治療爭取一定時間［5］。

腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內壓升高的一種反射性自我調節，應先降顱內壓后，再根據血壓情況決定是否進行降血壓治療［2］。本組部分患者在術前血壓雖然較高，但血腫清除后，血壓均得以控制。

對甘露醇的應用，最好在出血后4h開始，研究表明，從血管破裂出血開始直至與血腫內壓力平衡，最后破裂口局部形成血栓而止血，此過程約需2h～6h。在這段時間內應用甘露醇是危險的，因為高滲的甘露醇會逸漏至血腫內，血腫內滲透壓隨之增高，加劇血腫擴大［6］，因此，一旦懷疑有活動性出血，甘露醇應用就是禁忌。

對所有接受微侵襲治療的患者均予抗感染治療，本組患者在住院期間均出現肺部感染，經積極抗感染治療后得以控制。同時，要注意水電解質的平衡，一旦出現水電解質紊亂，應及時糾正。

［1］Kinsella K，Velkof VA.The demographics of aging［J］.Aging Clin Exp Res，2002，14：159－169.

［2］朱瑞，鐘祝雅，李邦松，等.80歲以上高齡腦出血急性期患者的臨床特點［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11：4－6.

［3］周良輔，龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術治療——前瞻隨機多中心研究［J］.中國臨床神經科學，2001，9：151－154.

［4］張文武.昏迷急診［M］.北京：中國醫藥科技出版社，1992：32.

［5］中國腦血管病防治指南編寫委員會.中國腦血管病防治指南（試行版）［M］.北京：人民衛生出版社，2005：63.

［6］Davis SM.Medical management of haemorrhagic stroke［J］.Crit Care Resusc，2005，7：185－188.