顱底CT三維重建與顱底骨折外科治療初步研究

儀立志 陳 委 莊文燕 糾智松 朱記超 劉政委 孔文龍 石小峰

廣東深圳市龍崗中心醫院 1）神經外科 2）CT 室 深圳 518116

隨著我地區經濟的快速、持續性發展，車禍、工傷及各種意外事故等引起的各類型顱腦損傷病例仍然很多，其中顱底骨折病人所占比例也較大，而隨著救治技術水平的不斷提高，患者致殘率降低，生活質量也逐步的提高。我科2011-12—2012-05收治外傷致顱底骨折患者56 例，在治療期間，對部分患者行顱底CT 三維重建，結合影像結果，指導顱底骨折的外科治療。經初步研究發現，顱底CT 三維重建對顱底骨折的外科治療方案有指導意義，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取標準：（1）有明確顱腦外傷史，有顱底骨折臨床癥狀、體征或合并有腦脊液耳漏和（或）鼻漏；（2）排除視神經損傷患者或合并有顱內血腫及其它情況需急診手術的患者。我科2011-12—2012-05收治56例顱底骨折患者中符合以上條件者49例（另外7例行急診開顱，不納入研究范圍），男38例，女11例；年齡1～69歲，平均39.2歲。致傷原因：車禍傷25例，高處墜落傷8例，平地摔傷5例，棍棒擊打傷9例，拳擊傷2例。

1.2 影像學檢查 26例應用我院Philips 16排螺旋CT 或東芝Aquilion ONE 320排CT 機行顱腦薄層掃描，掃描完成后，選擇應用三維表面容積漫游、最大密度投影、表面遮蓋顯示、多平面重建等多種技術，選擇合適的閾值，進行多方位三維重建，得到三維圖像。23例因各種原因未能進行檢查，但均已行頭顱CT 平掃。49例中，行顱底X 線（頭顱湯氏位）檢查11例。

1.3 外科治療措施 所有患者入院后均按目前診療規范先行保守治療，如止血、營養神經、支持治療，有腦脊液漏者加用抗生素預防感染，結合耳鼻漏的具體情況，采取體位治療、脫水或補液治療等［1］；腦脊液漏超過1個月者，根據具體情況擬行320排顱底CT 三維重建，再進行手術修補漏口。

2 結果

經臨床外科治療，49例患者無死亡，無需手術修補漏口病例，好轉率100%。其中26例患者行顱底CT 三維重建，22例報告可見骨折形態，檢查診斷的陽性率達84.62%，大大高于顱底位X 線所見的陽性率（11例檢查病例中明確報告可見有骨折線僅2例，陽性率為18.18%），明顯提高了顱底骨折影像診斷的準確率，并以此為指導，在臨床進行針對性治療或建議，均獲治愈或明顯好轉，其平均住院日為12d；23例未行顱底CT 三維重建病人，按診療規范進行治療，其平均住院日為19d；經比較前者為明顯降低，而住院的費用也大大減少，創造了良好的社會效益，且對外科治療方案的進行有指導意義。

3 討論

顱底骨折在顱腦損傷中較為常見，早期診斷主要依靠臨床表現和體征［2］：“熊貓眼”征、遲發性瘀斑、顱神經損傷和腦脊液耳鼻漏等，輔以X 線平片或CT 掃描。但由于顱底解剖結構復雜，常規顱底X 線平片顯示的是顱底骨質重疊在一起的復合影像，而常規CT 為二維圖像，不易于顯示水平的線樣骨折和粉碎性骨折，顱底偽影多、準確率較低，因此，二者對顱底骨折的診斷不能提供確切的信息，陽性率低［3-5］。另外，有的急診病人合并有口腔／頸部的損傷，或意識不清、難以配合檢查，因此進行顱底位的X 線檢查在早期非常困難或根本不宜進行，而16排或320排螺旋CT 具有掃描速度快，每次掃描約10s，最快只需0.35s就能完成掃描，在顱底薄層掃描同時三維重建也迅速、精確，對患者也安全、可靠，適合急癥外傷病人的檢查，使顱底骨折的診斷更加準確、客觀，從而最大程度減少漏診及誤診［6］。實景的圖像結果更易與患方進行病情的溝通，讓其配合治療。本組資料顯示，顱底CT 三維重建顱底骨折的陽性率達84.62%，顱底位X 線所見的陽性率為18.18%，明顯提高了顱底骨折影像診斷的準確率。

通過16排或320排螺旋CT 顱底薄層掃描及3DCT 成像技術的應用，可以立體直觀再現骨折情況，并不受顱底各骨性凸起的偽影影響，能清晰地顯示骨折線的走向及形態，還可以顯示內部骨折情況，為臨床治療方案的選擇提供了可靠的影像依據，同時還可顯示副鼻竇損傷情況［7-8］，有利于臨床醫生的診斷和抗感染治療方案的選擇；通過骨折線的走向及形態，能評判是否對顱神經造成影響，結合臨床，對評估病情及預后具有重要意義。本組有5例輕癥患者，行顱底CT三維重建后，結合臨床癥狀、體征，無腦脊液漏、顱神經損傷及副鼻竇損傷，經過病情解析，且有依有據有圖，這部分患者能很快的充分理解病情、消除了顧慮，住院觀察約4～7d出院，大大縮短住院時間，節約了治療費用，在出院后的隨訪中也未見并發癥出現，取得良好效果。

顱底骨折并腦脊液耳鼻漏者超過1個月，按原則需進行手術修補漏口［9］，而什么情況下需盡快手術，目前并無簡單易行、無創的檢查及評判標準。以筆者的設想是隨著研究的深入，通過對顱底骨折CT 的三維顯示（特別是先進的320排CT 三維重建、圖像更為清晰），對重建的圖像進行對比研究，為顱底部漏口的手術修補能提供準確解剖依據，并且可以在任意軸向和角度旋轉，可從上、下、前、后等選擇最佳觀察視角，清楚顯示正常顱底孔裂和重要的骨性標志，有助于神經外科醫生對顱底骨折的解剖部位有更清晰的了解［10-12］，以便術前確定硬膜漏口位置及制定修補的手術方案，提高了手術的準確性。因此，通過深入研究，可能會找到對于顱底骨折并長期腦脊液漏患者、明確需手術且有臨床參考意義的直觀依據，使之應用于臨床的價值得以提升。目前，由于本組觀察的例數不夠大，結果可能會有偏差，且未發現真正需手術者，在此后的研究中，希望能有相關病例的補充、再深入探討。

初步的研究認為，顱底骨折無其它嚴重合并癥情況下，一般不會致生命危險，大多數在規范的保守治療下獲得良好效果。通過顱底CT 三維重建，可提高顱底骨折影像診斷的準確性，為臨床治療提供積極的干預措施，如抗感染治療方案的選擇、體位治療、脫水或補液治療、手術方案的選擇等，以達到提高療效及治愈率的目的，并能有效判斷預后，對臨床有重要的指導意義。

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