肩難產11例臨床分析

王大蘭

肩難產是產科少見的并發癥，常在胎頭娩出后突然發生，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出胎兒雙肩。如果處理不當，將會導致母嬰嚴重并發癥，如新生兒臂叢神經損傷，鎖骨骨折，新生兒窒息，胎死宮內，產后出血等嚴重并發癥，因此，早預防、早識別、正確處理肩難產十分重要。本文對2005年10月至2011年10月我院住院分娩發生肩難產11例的孕產婦臨床資料進行回顧性分析，現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院自2005年10月至2011年10月住院分娩2306例，除剖宮產234例外，經陰道分娩2072例，其中發生肩難產11例，發生率0.53%，年齡21～38歲，平均29.5歲，其中，初產婦7例，經產婦4例，孕次1～4次，巨大兒7例，過期妊娠2例，恥骨聯合過低2例。

1.2 肩難產診斷標準 當較大胎頭娩出后，胎頸回縮，使胎兒頦部緊壓會陰，胎肩娩出受阻，能除外胎兒畸形，即可診斷為肩難產［1］。

1.3 產前檢查及產程情況 11例肩難產中，均行產前檢查，產前B超雙頂徑9.5～10.1 cm，均未測肩徑、胸周徑。產程中繼發性宮縮乏力3例，第一產程延長2例。

1.4 對新生兒影響 新生兒青紫窒息5例，蒼白窒息3例，其中新生兒顱內出血1例，給予對癥處理，預后良好。

1.5 對母體影響 產后出血2例，會陰側切切口嚴重撕裂3例。

2 討論

2.1 肩難產的危險因素 肩難產發生有很多因素，如巨大兒、骨盆狹窄、骨盆傾斜度過大，恥骨弓過低及助產不當等，而盲目助產也是肩難產發生不容忽視的原因之一。臨床實踐中發現肩難產的發生與胎兒體重有相關性，其中巨大兒是肩難產的重要因素，且隨著胎兒體重的增加其處理難度的增加肩解脫時間及母兒損傷程度增加。本組資料中巨大兒7例居首位，可見巨大兒是肩難產發生的首要高危因素。盡管巨大兒和肩難產發生關系密切，仍有48%的肩難產發生于正常體重的胎兒，3500 g～4000 g發生率最高［2］，本組中有4例發生于正常體重的胎兒，其中3例由宮縮乏力引起，因此子宮收縮乏力亦是導致肩難產的一個不容忽視的因素。Mansor等［3］指出巨大兒是預測肩難產唯一可靠的指標。胎兒胸圍-頭圍大于1.6 cm或肩圍-頭圍大于4.8 cm，提示有發生肩難產的可能。產前檢查中測宮高+腹圍大于140 cm時需警惕巨大兒的發生。降低肩難產的發生關鍵在于加強圍生期的管理，常規產前檢查，篩選高危病例，做到早預防、早干預、善于識別和警惕發生肩難產的各種高危因素，防范于未然。臨產前和臨產時要采用多種方法對胎兒大小進行評估。進入產程后嚴格掌握試產時限，繪制好產程圖，產程中若先露下降緩慢或停滯，特別是巨大兒伴第二產程延長都應警惕肩難產的發生。

2.2 肩難產的母嬰并發癥 肩難產時并發癥主要有母體會陰裂傷、產后出血、新生兒窒息、損傷等，而這些并發癥的產生與助產手法種類的多少、娩肩時間長短及新生兒體重有關。巨大兒產時長時間壓迫盆底組織容易導致產后盆底功能受損及母體會陰裂傷，且孕婦子宮過度伸展易發生產后子宮收縮不良、助產手法的增加同時延長了娩肩時間，復雜的助產手法如旋肩法及牽后臂法易導致新生兒的器質性損傷。部分肩難產由繼發性宮縮乏力引起，產后發生子宮收縮不良、大出血的風險增大。本組中會陰側切切口嚴重延撕3例，產后出血2例。肩難產時對新生兒的危害是不可估量的，因胎頭娩出后胎肩嵌頓，胎兒臍帶、胸腔受壓致血供不足、呼吸受限，嵌頓的時間越長，缺血、缺氧就越嚴重。本組新生兒青紫窒息5例，蒼白窒息3例，新生兒顱內出血1例，給予對癥處理，預后良好，但仍應高度重視，盡量減少新生兒并發癥的發生。

2.3 肩難產的處理 肩難產致傷率極高，若處理不當可對母嬰造成嚴重損傷甚至圍生兒死亡。所以產科醫師不僅要有熟練的臨床操作技能，還要有良好的心理素質才能處變不驚。產科醫生對疑有肩難產分娩時，應在兒科、麻醉科醫師合作下助娩。同時注意正確使用助娩技法，防止助娩不當發生肩難產，一旦發生肩難產，應從以下兩方面松解胎肩:一是增大骨盆空間，二是減小雙肩徑。常用方法:(1)(Mc Robert)屈大腿法:產好屈曲大腿盡力靠近腹部，減小骨盆傾斜度，使腰骶部前凹變直，骶骨位置相對后移，骶尾關節稍增寬，使嵌頓在恥骨聯合上方的前肩自然松解，同時適當用力向下牽拉胎頭而娩出前肩。(2)壓前肩法:助手在產婦恥骨聯合上方觸到胎兒前肩部位并向下按壓，使雙肩膀徑縮小。(3)旋肩法(Wood法):助產者以食、中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的背面，將后肩向側上逆轉，助手協助將胎頭同方向旋轉，當后肩逐漸旋轉至前肩位時娩出。(4)牽后臂娩后肩法:助產時手沿骶骨伸入陰道，握住胎兒后上肢，沿胎兒胸前滑過，娩出后肩及后上肢，再將胎肩旋轉至骨盆斜徑上，牽引胎頭使前肩入盆后即可娩出。(5)斷鎖骨法:以上方法無效時，可剪斷鎖骨，娩出后縫合軟組織，鎖骨能自愈。在行上述處理時應做好新生兒復蘇準備工作，產后認真檢查軟產道裂傷，預防產后出血及產褥感染。在11例肩難產處理中，使用屈大腿法+壓前肩法+旋肩法。11例肩難產全部成功，無一例發生臂叢神經損傷，新生兒評分5 min評分均為了10分，獲得滿意效果。

［1］樂杰 婦產科學第七版 北京:人民衛生出版社，2008:15.

［2］劉興會，王曉東主編.產科臨床熱點.北京:人民軍醫出版社，2008:49-50.

［3］Mansor A，Arumugam K，Omar SZ.Macrosomia is the only reliable predictor dystocia in babies weighting 3.5 kg or more.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，149(1):44-46.