社區老年高血壓特點及用藥指導

趙小娟

老年人高血壓有其特有的病理生理學特征，并且患者多有并發癥或合并其他系統疾病。本文觀察了老年高血壓的臨床特點，提出社會上流傳對高血壓用藥的誤區。認為指導社區老年高血壓患者正確用藥，對老年高血壓高血壓病的控制，減少并發癥的發生以及降低由高血壓導致的死亡率有著非常重要的社會意義。

血壓沒有得到較好控制的者占67.4%，65歲以上老年高血壓占35%［1］。在此類人群中，單純收縮期高血壓(ISH)患者超過45%，其發病率、并發癥及死亡率均較高［2］，因此，給予社區老年人高血壓患者進行合理的降壓藥物治療，提供正確的用藥指導，為降低這類人群死亡率或減少并發癥具有重要的社會意義。

1 臨床資料

2010年5月至2011年1月，共調查并確診老年高血壓患者227例，男132例，女95例;年齡56～91歲，平均年齡(68.14±24.24)歲。

1.2 高血壓的診斷與分級 高血壓的診斷與分級參照1999年世界衛生組織/國際高血壓聯盟的診斷標準［3］。

2 老年高血壓的特點

老年人在高血壓發病方面有以下特點:①以收縮壓升高為主:老年人血管彈性差，隨著年齡增長，其硬化至近乎無彈性的主動脈，在心臟射血時不能充分擴張，致使收縮期血壓驟增，而在無明顯回縮的心臟舒張期動脈，使舒張壓驟降，表現為舒張壓降低，收縮壓升高的特點。但當伴有心腎功能不全，容量負荷增大時也會出現舒張期血壓升高。②由于老年患者血管壓力感受器敏感性降低，對血壓波動的調節功能減弱，反應遲鈍，血壓波動大，以收縮壓明顯。另外，情緒變化、疲勞及季節氣候變化等因素也是血壓不穩定的因素。以上因素對心臟危害很大，易發生心力衰竭，同時更易發生腦卒中，患者血壓總體水平和治療效果的估價也受到影響［4］。③體位變動的影響:發生率較高體位性低血壓，尤其在抗壓藥物治療中更易發生，出現由伴隨的體位改變產生的供血不足表現，如頭暈、昏厥等，這也與敏感性減退的壓力感受器有關。④并發癥多且嚴重。老年患者高血壓和動脈硬化互為因果，易出現心、腦、腎等終末器官損害和并發癥，心、腦血管意外，腎臟病變、眼底病變等并發癥，致殘、致死率高。⑤易出現假陽性高血壓:因老年人硬化的動脈血管難以被水銀柱血壓計的氣囊所阻斷，易得出比實際值為高的血壓讀數，按此讀數降壓則易因過度治療而造成低血壓，甚或危及生命。另外白大衣高血壓在臨床也不少見，采用動態血壓監測可更客觀地反映血壓波動情況。⑥對治療反應的個體差異大:老年患者胃腸吸收功能、肝腎功能、受體敏感度的差別很大，治療效果也有很大的個體差異性。

3 用藥指導

3.1 老年高血壓的用藥原則是①平穩降壓;②個體化降壓;③終生降壓;④觀察藥物不良反應［1］。

3.2 藥物選擇 目前用于治療高血壓病的藥物品種很多，我們認為用于老年高血壓首選的一線用藥是利尿劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑、ACEI及ARB，且有較強的治療證據。老年肝腎功能下降，藥物代謝緩慢及個體差異較大的特點，需要注意的是［5］:①選用長效、緩釋制劑，作用持久，降壓平穩，患者依從性好，避免短效藥物造成血壓波動過大。②采用最小有效劑量，盡量減少不良反應。③低交感神經活性、低腎素、高搏出量與高容量為老年人單純收縮期高血壓的最大特點。所以，噻嗪類利尿劑與長效二氫吡啶類鈣拮抗劑聯合或單獨使用效果較好。④單一藥物治療療效不佳時，不主張盲目增加藥物劑量，采用藥物聯合治療。JNC7指出，當血壓≥目標值20/10 mm Hg，即應聯合治療。利尿劑分別與β阻滯劑、CCB、ACEI、ARB聯用;CCB(二氫吡啶類)與β阻滯劑聯用;CCB與ACEI或ARB聯用;β阻滯劑與α阻滯劑聯用。合理的配伍還應考慮血壓波動的規律。如清晨血壓驟升可晚上給藥，而不是必須晨起服藥。⑤遵循個體化原則。根據JNC7針對不同危險因素的藥物選擇，糖尿病患者常需聯合用藥，要將血壓控制在130/80 mm Hg以下，β受體阻滯劑、利尿劑、ACEI、CCB、ARB均對減少心血管事件有益。ARB、ACEI有利于防止腎病進展，可用于慢性腎病患者。非急性期腦卒中患者進行適度降壓能減少卒中復發，可選用噻嗪類利尿劑、ACEI(急性期血壓控制在160/100 mm Hg左右)。心衰患者可聯用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑。心肌梗死后以β受體阻滯劑、ACEI、醛固酮拮抗劑聯用可減少心肌重構，抑制RAS系統激活。冠心病高危患者可選用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、CCB。由上可見，ACEI和ARB幾乎覆蓋所有危險因素的治療，因其能抑制心室重構、降低腎小球壓力，減少慢性腎病患者尿蛋白排泄，有效保護心腎功能［6］。不過也需要關注其升高血鉀和降低腎臟灌注致腎功能損害情況。

3.3 正確宣教，避免誤區 ①“老年人對高血壓已經耐受，治療后血壓降至正常反會造成重要臟器灌注不足的危害”。我們認為長期高血壓患者突然過度降低血壓，的確可引起死亡率增高，這主要與腦血流下降有關。但只要掌握適當，使血壓逐漸穩步降低，不僅可使腦血流自動調節機制得到逐步恢復，而且可降低心肌負荷和氧耗，使心絞痛得到緩解，減輕心肌重構，降低心血管疾病發病率［7］。如果患者耐受，盡量降至140 mm Hg以下，在保證心、腦、腎血供前提下獲得降壓效益的最大化。②“老年人血壓升高是正常生理現象，無需治療。”我們認為凡收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓≥90 mm Hg的任何年齡的人均不能認為是正常的，應該通過生活方式干預或藥物治療以降低危險因素。③“老年人易出現電解質紊亂，利尿劑不宜作為首選降壓藥物使用”。我們認為利尿劑不僅能利尿，還有改善血流動力學作用，降低肺動脈阻力和肺毛細血管壓，擴張靜脈血管，降低前負荷，減輕肺循環、體循環充血狀況，仍不失為一線治療藥物［8］。只是使用過程中要掌握適度原則，以充血癥狀消失為準，間斷應用，可避免其副作用。

老年人用藥不當易發生不良反應，甚至威脅生命。藥物治療的前提是正確的用藥指導，如果患者不合理用藥，不按時服藥，預期的效果與目的就不能達到。因此加強用藥指導對增強高血壓病的控制，減少并發癥的產生及降低死亡率有著重要意義。

［1］楊敏，范茂丹，周磊.老年高血壓患者降壓藥物的應用及用藥指導.中國療養醫學，2011，20(8):749-750

［2］趙振峰，王圣魏.高血壓的定義、流行病學和病理.陜西醫學雜志，2003，32(9):814.

［3］吳可貴.1999年世界衛生組織/國際高血壓聯盟關于高血壓治療指南.高血壓雜志，1999，7(2):97-100

［4］王海燕，潘良美.老年人單純收縮期高血壓的臨床特點及預后分析.江蘇醫藥雜志，2001，27(4):298

［5］張延杰，范麗明，張靜.高血壓聯合用藥現狀與評價.心血管病學雜志，2000，21(2):147.

［6］Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.The seventh report of the joint national committee on prevention，detection，evaluation，and treatmentofhigh blood pressure. JAMA，2003，289(10):2560.

［7］黃體鋼.原發性高血壓個體化治療的歷史和現狀.現代醫藥衛生，2003，19(3):2531.

［8］呂卓人，呂晶.“合并糖尿病的高血壓患者能否選用利尿劑”的循證思維.中華心血管病雜志，2003，31(10):715.