硬膜外阻滯計量對穿刺點擴散的影響

李雄

用于硬膜外阻滯的局麻藥應該具備彌散性強、穿透性強、毒性小，且起效時間短，維持時間長等特點。目前常用的局麻藥有利多卡因、羅哌卡因及布比卡因。若無禁忌證，椎管內阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素(濃度不超過5μg/ml)，以延長局麻藥的作用時間、減少局麻藥的吸收、強化鎮痛效果以及作為局麻藥誤入血管的指示劑。

1 硬膜外阻滯的管理

1.1 影響阻滯平面的因素 (1)藥物容量和注射速度 容量愈大，注速愈快，阻滯范圍愈廣，反之，則阻滯范圍窄，但臨床實踐證明，快速注藥對擴大阻滯范圍的作用有限。(2)導管的位置和方向 導管向頭側時，藥物易向頭側擴散;向尾側時，則可多向尾側擴散1～2個節段，但仍以向頭側擴散為主。如果導管偏于一側，可出現單側麻醉，偶爾導管迷入椎間孔，則只能阻滯幾個脊神經根。(3)患者的情況 嬰幼兒、老年人硬膜外間隙小，用藥量須減少。妊娠后期，由于下腔靜脈受壓，間隙相對變小，藥物容易擴散，用藥量也須減少。某些病理因素，如脫水、血容量不足等，可加速藥物擴散，用藥應格外慎重。

1.2 術中管理 硬膜外間隙注入局麻藥5～10 min內，在穿刺部位的上下各2、3節段的皮膚支配區可出現感覺遲鈍;20 min內阻滯范圍可擴大到所預期的范圍，麻醉也趨完全。針刺皮膚測痛可得知阻滯的范圍和效果。除感覺神經被阻滯外，交感神經、運動神經也遭阻滯，由此可引起一系列生理擾亂。同脊麻一樣，最常見的是血壓下降、呼吸抑制和惡心嘔吐。因此術中應注意麻醉平面，密切觀察病情變化，及時進行處理［1］。

2 討論

硬膜外穿刺時導管的放置方向影響平面擴散幾乎已成共識，硬膜外導管向頭側插時，藥物易向頭側擴散，通常的解釋是置入椎管內導管本身的長度產生的向頭端擴散大于向尾端擴散的現象。也有報道導管方向對平面幾乎沒有影響。導管幾乎均是向頭側插，無論是中位還是低位硬膜外阻滯都未發現有易向頭側擴散現象，在中位穿刺時是以穿刺點為中心擴向脊柱兩端，低位穿刺時向尾側多于向頭側擴散1個節段，可見置管方向對擴散的方向性影響并不明顯，與一些動物實驗和影像學以及尸檢等資料有一定的差異。在硬膜外阻滯的作用機理中仍不排除系蛛網膜下腔阻滯，造影劑的粘滯度較大(16.4 mPa·s，20℃時)，是水液的16倍(水近1 mPa·s，20℃時)，在行硬膜外阻滯時未見蛛網膜下腔有造影劑的報道，而局麻藥則可進入蛛網膜下腔產生“延遲”性的阻滯作用，盡管向頭側置管達一個椎體(3～5 cm)，而中位穿刺點以下的相應部位椎體要高于脊髓節段2個以上。

傳統認為硬膜外腔阻滯中相同容量下穿刺點越高阻滯范圍越寬，D/S越小。有資料提示在骶管、胸段和腰段每節段平均D/S需2%利多卡因分別為2.0、1.0～1.2和1.2～1.5 ml。我們也發現硬膜外阻滯在不同穿刺部位D/S不同，但隨穿刺點下移，阻滯范圍越來越寬，節段用藥量越小，中位穿刺點反多于低位穿刺點，分別為 1.31和1.14 ml。顯然Visser也發現在不同穿刺點用相同試驗量(3 ml)產生的阻滯節段數不同的跡象:T3～5和T7-8穿刺前者D/S大于后者，但他又發現 C7-T2穿刺時D/S小于上述部位穿刺［2］。這種臨床現象難以解釋，最可能的解釋是骶段的解剖特點和神經節段計算有關，一塊骶骨是由5骶椎溶合而成，骶尾合起來加上尾神經按6個脊神經段計算，它的厚度和間距遠短于胸、腰椎，長度只有一個至2個胸、腰椎，但其中含6對神經，局麻藥擴散距離短、D/S大從而影響整體D/S的計算。但這不能解釋本資料中的中位硬膜外穿刺時，位置越低阻滯每節段需藥量就越少的現象。可能還涉及下列因素:①硬膜外后隙是阻滯麻醉的主要部位，越向下其間隙越大，在頸段、上胸段、下胸段、腰段的寬度分別為 1～1.5、2.5 ～3.0、4.0 ～5.0、5.0～6.0 mm，在注藥時間隙大的緩沖作用大，利于藥物的擴散，即要達到與間隙窄的同等壓力，就必須有較多的藥液充填，因而有人在C7～T2穿刺時注入局麻藥液幾乎不向頭部擴散。②穿刺點越接近胸部，其負壓就越大，這種負壓在頸胸部系胸膜腔負壓主要通過椎間孔傳遞而來，腰部則可能是穿刺過程硬膜被推開的后果，負壓限制著藥物的向頭尾擴散。③與藥液流出椎間孔(即橫向擴散)多少有關，在胸部負壓大，可吸引更多的藥液流出。在犬胸腰脊椎段硬膜外腔注入美蘭，30 min后解剖可見多數在T4-9脊神經根部沿脊神經向兩側擴散。④在骨性椎管內脊髓的腰部膨大以及腰部較大的髓鞘限制了胸部藥物向尾端的擴散。

［1］ 王國林.椎管內麻醉//徐啟明，李文碩.臨床麻醉學.第2版.北京:人民衛生出版社，2005:116-138.

［2］ 莊心良，童傳耀，徐國輝，等.藥液在硬膜外腔內擴散的實驗研究.臨床麻醉學雜志，1986，2(3):132-135.