發熱16例誤診分析

張僑 龍承鈞

我科收治的16例發熱病例均以發熱為主要臨床癥狀，同時伴隨其他相關癥狀。不明原因發熱的原發病比較隱蔽，原因較難查找，部分患者短期內甚至長期無法明確診斷，易造成誤診?，F將對16例發熱病例誤診體會總結如下。

1 資料與誤診情況

1.1 一般資料 16例發熱病例男10例;女6例。年齡14～48歲，平均(29±1.5)歲。單純以發熱癥狀為主的患者5例，發熱伴全身其他癥狀的患者10例，發熱伴明顯消瘦的患者1例。輔助檢查中血象正常者5例，血象異常者11例:(1)白細胞異常:白細胞輕中度減少者5例、白細胞輕中度增高者4例;白細胞重度增高者2例;(2)紅細胞及血紅蛋白異常:輕中度減少者7例、重度減少者4例;(3)血小板異常:輕度減少者4例、重度減少者2例。生化異常者11例:①肝功能異常:谷丙、谷草轉氨酶輕度增高者9例，重度增高者1例;白蛋白輕度減少3例，重度減少1例;膽紅素輕度增高2例;②腎功能異常:肌苷、尿素氮輕度增高3例，明顯增高1例;③電解質異常:低鉀、低鈉、低氯和低鈣1例，低鉀、低氯2例;④C-反應蛋白輕、中度增高3例，重度增高1例;⑤甲狀腺功能檢查示:T3、T4明顯增高，TSH明顯減少1例;⑥心肌酶學異常1例。胸部X片異常3例，均為雙肺紋理增粗，支氣管炎征象;胸部X片正常，但胸部CT異常表現為左下肺炎1例;血培養陽性2例;骨髓穿刺結果異常3例;肝膽B超異常4例;肝膽B正常，肝膽CT異常1例;肥達氏反應異常3例。

1.2 誤診情況 4例傷寒患者診斷為急性支氣管炎、急性上呼吸道感染、急性胃腸炎;2例膿毒血癥伴多臟器損傷患者分別診斷為血液系統疾病和傷寒;2例肝癌患者診斷為瘧疾;3例重癥ARDS肺炎致ARDS診斷為肺結核;1例狂犬病診斷為病毒性腦炎;2例皮肌炎患者診斷為急性上呼吸道感染;1例甲抗危象診斷為支氣管肺炎;1例盲腸淋巴結核診斷為急性闌尾炎。

2 誤診分析

發熱并不是一種單一的疾病，它是許多疾病的一種癥狀表現。能導致發熱的疾病和原因多而復雜，發熱只是疾病的表面現象，而不是疾病的本質。導致發熱誤診的絕大多數原因就是沒有抓住疾病的本質，使治療方向出現偏差，延誤治療，甚至使病情加重。發熱誤診在臨床上發生屢件不鮮，應吸取的教訓太多。下面就將本文發熱誤診原因分析如下。

2.1 傷寒診斷為急性支氣管炎、急性上呼吸道感染、急性胃腸炎;傷寒是經糞口傳播的腸道傳染病，其主要臨床表現有稽留熱、相對緩脈、玫瑰皮疹、還可出現腹痛、腹瀉癥狀;但有部分患者在感染傷寒桿菌的同時受涼以至發熱合并咽痛、頭痛、四肢肌肉酸痛其他癥狀;有報道，84%的病例缺乏傳統的持續性發熱、相對緩脈、脾大、玫瑰疹、白細胞減少等典型中毒癥狀[1]。其次抗生素的濫用，在還未查明發熱原因就應用大劑量抗生素使原本典型的傷寒臨床癥狀變得不典型。本4例傷寒因在外治療5～10 d后熱仍不退才就診于我院，經抽血查肥達氏反應發現2例抗O、抗H明顯增高、血培養傷寒桿菌陰性;2例肥達氏反應陰性，查血培養傷寒桿菌陽性，按傷寒治療后2周治愈出院。值得注意的是肥達氏反應約有10%在傷寒的整個病程中為陰性，與患者免疫能力低、部分患者傷寒感染后抗體滴度低有關。

2.2 膿毒癥伴多臟器損傷患者分別誤診為惡性血液系統疾病和傷寒。膿毒癥是細菌感染所致的全身炎癥反應綜合征，可發展為膿毒癥休克，細菌感染后所產生的全身強烈炎癥反應必然會波及機體多臟器、多系統，出現相應的損傷，而產生相應的臨床表現。發熱是膿毒癥癥狀之一，膿毒癥的發熱在發病高峰期時往往呈稽留熱，發熱為高熱，甚至超高熱。而部分患者血象白細胞記數減低或明顯減低，因強烈的炎癥反應也可出現肥達氏反應異常現象。本例發熱患者誤診為傷寒，該患者發熱長達2月余，在多家醫院均按傷寒診治，診斷依據:有稽留熱表現，血象白細胞計數減低，肥達氏反應異常(抗O、抗H均增高)。但經反復治療，熱不退，反而癥狀逐漸加重。就診于我科時，患者發熱伴全身乏力，低血壓(85 mm Hg/50 mm Hg)，神差消瘦，飲食差，雙鞏膜輕度黃染，血象白細胞記數仍低，血小板中度減少，血紅蛋白及紅細胞記數中度減少;肝功能示谷丙、谷草轉氨酶中度增高;白蛋白輕度減少，腎功能示:肌苷及尿素氮輕度升高;C-反應蛋白明顯增高;胸部X片示雙下肺炎伴少量胸腔積液。肥達氏反應異常:抗O、抗H均輕度增高，與首次所查結果比較未成4倍增高，反有所降低，血培養及骨髓培養均陰性。入院后，排除傷寒可能，詢問病史，發現原發病為膽道化膿性感染，腹部CT示膽囊水腫;診斷重癥膿毒癥并多臟器功能損傷，血培養示大腸桿菌感染。經積極擴容、抗感染、抗炎、清除炎癥毒素、保護重要臟器功能、對癥支持治療3周，患者治愈出院。另一發熱被誤診為淋巴瘤、急性白血病M1型。誤診原因是因該患者左側頸部存在腫大淋巴結，發熱近一月，血象白細胞計數20～36×109/L，血小板計數50～75×109/L，輕度貧血，在外正規使用第四代喹若酮及第三、四代頭飽菌素抗生素三周無效;該患者入院時消瘦，乏力，納差，神萎，發熱以午夜為甚，入院后血液生化檢查示:肝功、腎功輕度損傷，低鉀、低鈉、低鈣;骨穿示骨髓感染象;頸部淋巴活檢示炎癥增生;腹部B超示膽囊重度腫大并感染征;血培養陰性;追問病史，患者右上腹疼痛為最初癥狀。具患者病史、臨床表現及輔助檢查診斷膿毒癥，患者及家屬因療效不佳一度想放棄治療，后經及時調整抗生素，改用氨曲南聯合克林霉素，加強支持治療，2周后治愈出院。膿毒癥可出現類白血病現象及抗生素耐藥現象。

2.3 2例肝癌患者誤診為瘧疾。2患者為男性，中青年，均以發熱為首發癥狀，發熱具有規律性變化，隔日或每2日寒戰、發熱、出汗，出汗后30～60 min熱退;發病季節1例在春季，1例在秋季;心肺無異常，血象白細胞計數正常，輕度貧血，血小板無異常，2例患者在多家醫院(包括省級三甲醫院)均診斷為瘧疾，但依據均不充足，反復多次于高熱時血涂片未找到瘧原蟲，多次血培養陰性;多種抗生素治療無效，頭、胸、腹CT未見異常，免疫全套陰性，骨髓穿刺結果未見異常。2例患者臨床癥狀僅規律性發熱伴消瘦、乏力、納差，而無其他陽性臨床體征及輔助檢查結果。給醫師的臨床診斷帶來了極大的困難，因發熱的表現與瘧疾相似，故易誤診為瘧疾。此2例患者到我科后的診治一度造成困境，后追問病史，2患者均有較長的乙肝病史，雖上腹部B超和CT肝臟及周邊臟器未見異常，但結合其漸進性消瘦的臨床表現，肝癌應不能除外，我科采取患者發熱時做上腹部B超和CT，于發作第四次時上腹部B發現門靜脈有癌栓，做增強上腹部CT及多排CT發現肝臟見小結節密度增高影，肝組織活穿示結節型肝細胞型肝癌。診斷明確后，患者發熱原因則可解釋為癌性壞死產物釋放或癌栓脫落所致。因經濟問題，2例患者均自動放棄治療，隨訪，1患者半年后死亡，另一患者14月后死亡。2例癌性發熱患者誤診原因，是因為發熱的規律及表現與瘧疾有相似之處，但未進一步對患者的臨床表現進行系統分析，病史詢問不全，B超、CT檢查時機未抓好。

2.4 3例重癥肺炎致ARDS誤診為肺結核;3例患者病情均危重，并高熱、呼吸急促、肺部X片示雙肺彌漫性結節伴滲出性改變，當地醫院診斷為急性全身血液播散性肺結核，按結核抗勞治療無效，癥狀反逐漸加重。入我院時，經抽血查動脈血氣分析氧分壓均明顯小于60 mm Hg，pH值小于7.3，氧合指數小于200，確診ARDS，經積極抗炎、抗感染、氣管插管機械通氣、對癥支持治療2～4周2例痊愈出院，1例死亡。

2.5 1例狂犬病被診斷為病毒性腦炎;該患者在當地縣醫院以上呼吸道感染住院治療，經對癥治療癥狀無好轉，反病情逐漸加重，高熱伴煩躁不安，意識障礙。當地醫院診斷為急性病毒性腦炎，因病情危重遂轉入我院，入院后診斷狂犬病，8 h后死亡。診斷依據:雖近來無狗咬傷史，但患者幼時被狗咬傷史，當時未注射疫苗;患者出現意識障礙之前有恐水、怕風癥狀，入院時患者有咽肌痙攣現象，雙肺遍步粗濕啰音，有明顯肺水腫表現。高熱，神志不清伴犬叫音，頸抗，腦脊液及頭部CT無明顯異常，腦脊液涂片狂犬病毒抗原陽性。誤診原因:對狂犬病的典型臨床表現認識不夠，只對近期有無犬咬病史了解，而不清楚狂犬病潛伏期最長達數十年。未仔細觀察患者咽肌痙攣情況。

2.6 2例肌炎患者被診斷為急性上呼吸道感染。2例發熱患者均有受涼史，伴全身肌肉酸痛，乏力不適。誤診原因:按上感治療無明顯療效，未考慮是否為其他疾病，而加大抗生素使用力度，未查心肌酶學化驗檢查，使病情診治延誤，后治療10 d未見好轉而轉入我院。入院時患者已出現四肢肌肉明顯壓痛，行走困難，抬臂困難，心肌酶學各項指標明顯增高。予加用足量糖皮質激素治療后，癥狀逐漸減輕，出院后繼續給予口服糖皮質激素1年。

2.7 1例甲抗危象誤診為急性病毒性心肌炎。誤診原因:對患者的既往史(汗多、飲食增加但消瘦、易腹瀉、脾氣改變)未仔細詳問，對患者出現胸悶、心悸癥狀但心肌酶學始終正常的原因未能解釋清，對患者大汗淋漓、休克血壓、高熱癥狀片面解釋為心源性休克，按其治療療效差，未能及時查甲狀腺功能相關檢查。

2.8 1例盲腸淋巴結核診斷為急性闌尾炎。該患者具有發熱伴右下腹部疼痛，體查典型的莫菲氏征陽性。血象在初日中性白細胞稍增加，后白細胞及中性粒細胞均在正常范圍內，淋巴細胞亦無異常，其他所有檢查均無異常，血培養陰性。反復發熱(低、中熱)不退，當地醫院一直按急性闌尾炎診治，消炎3 d無效，闌尾區B超無異常，轉我院后予剖腹探查，發現盲腸周圍淋巴腫大，病理活檢后為淋巴結核。經抗結核治療一周后體溫降至正常，腹痛消失。追問病史此患者有先發熱后腹痛，發熱為低、中熱。而自主腹痛癥狀不典型，僅有右下腹壓痛，且血象不高。導致誤診原因為右下腹壓痛，莫菲氏征陽性。

總之，引起發熱的疾病多，而導致發熱的原因亦較復雜。發熱誤診的病例太多，主要的原因在于醫師對發熱疾病的臨床思維方式是否正確;對患者的體格檢查、輔助檢查及病史詢問是否全面;對一些隱匿性疾病的風險是否關注;其次，既要考慮原有的疾病，又要考慮并發的疾病，有的原發病表現較輕，未引起患者注意，并發病表現較重，往往是以并發病而就醫，這樣，就忽視了原發病的診斷，造成誤診[2];以及醫師對患者的醫療責任心有關。只有把上面的各方面做好，才能盡量減少發熱誤診。

[1]樓仁堯，姚雪芬.舟山海島地區64例傷寒誤診原因分析.中醫實用內科雜志，2000，21(2):119.

[2]郭新珍，馬安林.原因不明發熱89例臨床分析.中國實用內科雜志，2009，29(1):68-70.