216份護理文書中存在問題分析及對策

魏金梅

護理記錄是具有合法職業護士資格的護理人員，根據患者的病情和醫囑對其所實施的護理措施的客觀文字記錄，是病歷的重要組成部分。其質量的優劣和是否完整，是衡量護理質量的重要標準，是護士基礎理論知識水平、護理技術水平、實際工作能力和責任心的反映，對醫療質量有著舉足輕重的影響，是一個醫院護理工作水平高低的重要標志之一。隨著醫療事故處理條例的實施，護理記錄作為重要的證據，已成為具有法律效力的一種文書，也是判斷醫療行為是否及時準確、安全、有效的重要依據。鑒于其重要性，除平時加強運行病歷的監控外，我院對歸入病案的護理文書實行全程質控管理，確保每一份歸檔病歷的規范，護理部和病案質控人員僅就2011年1月～10月期間出院的病案進行了嚴格質控監督把關，對書寫中存在問題的病歷內容進行分析統計總結如下。

1 資料與檢查方法

我院護理部與質控組對2011年1～10月全院12個科室護理文書質量每月定期抽查2次，期間共出院病歷數1360份，逐份檢查發現其中存在問題的有216份，占15.88%，216份護理文書書寫中，存在問題265處，檢查項目包括:體溫單、醫囑單、手術護理記錄單、一般記錄單和危重患者記錄單。按照《河南省醫療護理文書書寫規范》的有關規定，以護理診療規范和院內在此基礎上制定的《護理文書書寫檢查標準》。檢查過程中及時糾錯反饋，并利用院內業務講座分析反饋存在的問題，提出整改措施干預，及時有效地提高了護理文書書寫水平，強化了護理人員的法律意識，規范了護理文書書寫標準。

2 護理文書存在問題的表現如下

2.1 體溫單 患者入院時體溫醫護數據不一致，灌腸后未及時記錄大便次數并且填寫不規范，使用呼吸機的患者未規范標識與記錄時間，危重患者未準確記錄出入水量，脈搏短絀的患者未能及時描繪且病情不相符，物理降溫后未顯示，藥敏欄記錄不規范。

2.2 醫囑單上的相關護理記錄 規范規定:長期醫囑與臨時醫囑需要護士記錄的是執行時間和執行護士簽名。而實際存在護士代替護士簽字、漏簽字、開具醫囑時間與執行時間滯后之況。

2.3 手術護理記錄單 手術室護士漏簽名，手術中追加的器械、敷料未及時記錄在單，記錄內容欠完整。

2.4 護理記錄單 病情與護理記錄不符，未按規定次數完成記錄，患者病情發生變化而護理記錄不能及時連續性地觀察與記錄，病情描述含糊不清，醫護病情記錄同一時間段不一致，重要的用藥與醫囑和所實施的護理措施記錄不全面，重點不突出，危重患者無皮膚護理受壓情況記錄，出入水量總結計算欠準確，缺乏專科知識水平的描述，關鍵詞語與數據有涂改、漏填眉欄、頁碼，代他人簽字。

3 原因問題分析

3.1 護理專業知識缺乏 護理隊伍中新上崗臨床經驗不足的年輕護士，由于缺乏觀察患者經驗，理論與實際聯系欠佳，導致護理記錄缺乏較全面的病情描述及危重患者護理記錄的專業缺乏。另外，未注冊護士的書寫未經注冊護士及時審閱修改與簽名。

3.2 法律及風險意識淡薄 護士所記錄內容缺乏客觀真實性，問題、措施、效果不確切，與醫生不一致，代他人簽名等問題，一旦需要舉證時，難以解釋清楚。

3.3 工作缺乏責任心、不嚴謹 一部分護理人員缺乏工作責任心、主動性不強，不能夠認真細致地收集患者的病史，不深入，憑空想象或抄襲醫生的記錄，缺乏真實性，不能按規范要求的次數書寫，觀察不及時或缺乏觀察，懶惰思想嚴重，缺乏高層次追求。

3.4 醫護缺乏溝通 醫護記錄不一致，缺乏相互溝通，導致患者在發生病情變化時間、用藥時間、處理時間用藥效果的不一致。護士之間不注重溝通導致護理記錄缺乏連續性，護患間缺乏溝通，導致實際病情與護理記錄的不一致。

3.5 護理管理機制缺乏必要的激勵 護理質量控制缺乏有效的獎勵機制和保證措施，護士的責任感和榮譽感不能有效的激發。護士在長時間工作壓力大，配備嚴重不足，特別是在危重癥患者搶救與治療過程中，而忽略了護理記錄的書寫。

4 對策

4.1 加強對護士的素質培訓，提高護理專業理論水平 提高護理人員對護理記錄的重要性的認識，使護士認識到護理記錄不僅可作為法律的重要依據，也是反映護理專業理論技術水平的標準，培養護士嚴謹的工作作風和實事求是的態度，提高自身素質［1］。

4.2 增強法律法規教育，提高護士法律意識 通過對院內外實際案例的分析，使護士進一步認識到書寫好護理文書，不僅是提高護理質量水平，也是防范醫療護理糾紛的重要保障，從中吸取經驗和教訓。特別是對年輕護士，要求她們從法律的角度認識護理記錄的重要性，從而保證護理記錄客觀性與真實性。

4.3 進一步加強責任心教育，提高護理人員地位 提倡無私奉獻精神，重視患者基礎護理工作，加強職業責任感教育，呼吁全方位提高護士地位。對護士實行分層管理，分級使用，使護士有職業價值感，進而努力做好本職工作。

4.4 培養溝通技巧，書寫好護理文書 全面了解患者的病情，了解患者所需，制定護理計劃措施，有效的護患溝通是基本保障［2］。督促護士勤巡視病房，通過觀察收集資料，提高護士的觀察能力，保證護理記錄的連續性，加強護理記錄的書寫的內涵，培養其護士與患者的溝通能力，為完善護士文書書寫打下良好的基礎。

4.5 獎懲結合、提高效率 制定出護理文書書寫傾斜政策，對書寫較好的科室和個人除通報表揚外，每一份甲級病歷予以獎勵，極大地激發了護理人員對書寫好護理文書的榮譽感和責任心。實行彈性排班，按床護比配置了護士，有效的緩解了護士工作壓力。遇有重大搶救時，可啟動院護理人員人力資源庫或科室人力儲備名單，既保障了重危患者的搶救，又做到了病情有護士記錄。

5 總結

根據《醫療事故處理條例》規定，患者有權復印體溫單、醫囑單、護理記錄單及相關資料。為了探討護理文書書寫存在的問題及對策，適時對我院1360份出院病歷的質控檢查，及時找出護理文書存在的問題，并對其分析，提出了干預措施，加強了護士在職培訓與繼續教育，加強了醫護之間的溝通，培養了護士的責任心與敬業精神，同時注重各環節質量的監控，從而有效地提升了護理文書書寫質量。

［1］孟立英.141份護理記錄中存在的缺陷分析及對策.中國護理管理，2004，4(05):50-51.

［2］陳萌.淺談急診科護理記錄的書寫中存在的問題和對策.中外醫學研究，2010，8(23):160.