持續不臥床腹膜透析患者骨質疏松癥的預防及護理

尹 靜

南陽醫專第一附屬醫院腎病風濕科 南陽 473058

持續不臥床腹膜透析（CAPD）是治療終末期腎病患者一種有效的腎臟替代療法，它具有居家透析的特點，簡便、安全、費用低、節省人力，可以提高透析患者的生活質量。但隨著透析時間的延長，骨質疏松癥的患病率呈增高趨勢，脆性骨折的致殘率、病死率高，嚴重影響患者的生存和生活質量。2011－01—08，我科對40例持續不臥床腹膜透析（CAPD）患者骨密度進行檢查，并對其結果進行分析總結，以探討持續不臥床腹膜透析患者骨質疏松癥的預防及護理對策。

1 資料與方法

1.1一般資料本組40例CAPD患者，男22例，女18例；年齡19～76歲，平均61.2歲。透析年限在2～8a，平均體重指數（BMI）為（21.2±2.7）kg／m2。原發病為慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病7例，狼瘡性腎炎4例，高血壓腎病11例，多囊腎1例，腎病綜合征2例。所有患者均使用美國Baxter公司生產的乳酸鹽透析液，透析劑量為2～10L／d。

1.2方法（1）記錄患者骨密度檢測前6個月血鈣、磷、堿性磷酸酶（AKP）、甲狀旁腺激素（PTH）值。（2）骨密度采用雙能X線骨密度儀測量，測量部位為前臂橈骨遠端1／3部位、腰椎、股骨頸、大轉子、全股骨。

1.3判斷標準根據WHO推薦的標準，即T值不低于正常青年人的平均值（即骨峰值）1個標準差（SD）為正常；T值低于正常青年人的平均值1個標準差，但在2.5個標準差以上為骨量減；T值低于正常青年人的平均值2.5個標準差為骨質疏松，伴一處或多處骨質疏松性骨折時為嚴重骨質疏松。

2 結果

（1）40例患者骨密度檢測前6個月血鈣異常32例，正常8例，血鈣最高達3.78mg／dL；血磷異常35例，正常5例，血磷最高達4.25mg／dL；堿性磷酸酶（AKP）35～1 884U／L；甲狀旁腺激素（PTH）18～2 500pg／mL。（2）骨質疏松癥發病率57.5%（23例）患者存在骨質疏松癥，股骨骨質疏松15例，腰椎（L1～4）骨質疏松9例，腰椎骨質疏松并股骨骨質疏松5例，骨質減少12例占30.0%，正常骨密度5例占12.5%。（3）骨折發生率。股骨頸骨折2例，腰椎骨折1例，橈骨骨折1例。

3 護理

3.1重視CAPD患者骨質疏松的預防骨質疏松的危害在于它是一種隱蔽性、進行性、不可逆的骨鈣含量減少、脆性增加，稍有不慎就會發生骨折［1］。臨床實踐證明，現有的干預措施無法使已斷裂的骨小梁再重新連接起來［2］。所以骨質疏松的預防比治療更重要。因此，醫護人員、患者及家屬應高度重視，做到提前預防骨質疏松癥的發生。

3.2心理護理心理因素對疾病發生、發展和預后起著重要作用。慢性腎功能衰竭病人一般情況差，長時間重復透析，生活不便及費用高等因素，剛開始透析時患者及家屬對骨質疏松的病因、預防、治療缺乏足夠的了解，一旦患者確診為骨質疏松癥，又會感到極其害怕、焦慮、抑郁，有的會拒絕治療甚至輕生。因此，醫護人員應以和藹、親切、自信的語言與患者建立良好醫患關系，及時向患者及家屬講解骨質疏松的危害及預防和治療措施，使患者以積極的心態配合治療取得良好的效果。

3.3有效的健康指導預防骨質疏松癥的健康指導是一個連續、持續、隨訪、追蹤的過程。大多數剛開始透析時就有腎性骨營養不良的組織學或生化證據，但95%的患者沒有臨床癥狀［3］。因此，對所有開始進行腹膜透析的患者都要進行飲食、用藥、運動等宣教。

3.4科學飲食管理正常飲食中磷的含量為1～1.8g／L，存在所有食物中，尤其蛋白質類食物磷的含量較高，所以，蛋白質攝入越多，血磷的水平越高。我們要求患者適當控制蛋白質的攝入量，每次復診時帶來近3天的飲食記錄，科學準確的計算每天磷的攝入量，再對飲食進行合理的調整，以確保磷的攝入量每天限制在800mg以下，同時應避免含磷高的食物，如：蛋黃、豬肝、瓜子等；慢性腎功能衰竭患者多伴有不同程度的營養不良，加之透析過程中蛋白質和其他營養成分的丟失，使各項營養指標進一步下降。據報道［4］，腹膜透析患者營養不良發生率為18%～56%，適當的維生素及微量元素，透析時有水溶性維生素的丟失，應給予補充，如谷類、干果、水果、新鮮綠葉蔬菜。控制水鹽，預防容量負荷過多。

3.5正確使用磷結合劑目前臨床常用含鈣的磷結合劑和含鋁的磷結合劑。如果患者使用含鋁的磷結合劑，我們著重強調服藥時間一定少于1個月，不能與枸櫞酸制劑聯合應用；如果患者服用含鈣的磷結合劑，需要注意每次服藥時間，一般在餐中或餐前10～15min服用。因此，對于腹透患者應盡早、持續進行培訓。

3.6合理使用低鈣腹透液腹膜透析時腹膜鈣離子轉運是影響鈣平衡的一個重要因素［5］我們根據醫囑對高鈣、高磷、低甲狀旁腺素的患者使用低鈣腹透液。低鈣腹透液能使血鈣明顯下降，血鈣下降為含鈣的磷結合劑應用提供了較大的空間，在加大應用碳酸鈣的情況下，血磷的水平也隨之下降［6］。

3.7運動指導運動通過肌肉活動產生對骨的應力，刺激骨形成，對骨鈣的密度與結構有明顯的作用，可以增加骨骼鈣化。對于CAPD患者來說，運動應貫穿透析治療的始終，患者運動前先進行簡單評估，然后決定運動的強度和時間，確保運動安全。

3.8生活指導（1）養成良好的生活習慣、作息規律，不抽煙，少喝酒或不喝酒，避免長期飲用濃咖啡或濃茶。（2）建議適當戶外活動，增加日光照射，及時檢測血鈣、血磷、PTH、堿性磷酸酶和骨密度的變化，以便及時進行調整飲食、用藥等，預防骨質疏松。雙能X線骨密度儀檢測骨密度仍是目前診斷透析患者骨質疏松的最佳方法和金指標，還可用于觀察藥物療效。（3）防范患者跌倒、墜床，保證周圍環境安全，避免地面濕滑，起居、如廁等要有人陪護。（4）加強日常生活護理，指導患者保持良好的姿勢，在改變姿勢時動作應緩慢，上下樓梯、公共汽車等應注意拉緊扶手等。

［1］廖文勝，陳永強，湯婷婷 .老年髖部骨折患者骨組織形態計量分析［J］.中華骨科雜志，2001，21（4）：234－235.

［2］唐翠霞 .骨質疏松癥的預防及護理［M］.陜西中醫，2006，6（27）：750.

［3］王質剛 .腎性骨營養不良的癥狀和體征［M］.北京：北京科學技術出版社，1992：12.

［4］李霞，李家耀 .對持續不臥床腹膜透析老年患者的護理［J］.湘南學院學報：自然科學版，2005，17（3）：48－49.

［5］腹膜透析與腎性骨病 .血液凈化學［M］.2版，北京：科學技術出版社，2003：848.

［6］林愛武，錢家麒，龐慧華等 .長期使用低鈣透析液對腹膜透析患者鈣磷代謝的影響［J］.中華腎臟雜志，2005，21（12）：713－715.