重癥肌無力術圍手術期護理體會

張運梅 樊文華 尹 虹

1）鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014 2）新鄉醫學院第一附屬醫院 衛輝 453100

重癥肌無力是一種由于神經、肌肉接頭間傳遞功能障礙所引起慢性自身免疫性疾病，臨床表現為受累橫紋肌易于“非正常性”疲勞，而且休息后可以緩解。胸腺切除治療重癥肌無力是治療重癥肌無力一種有效的方法，但是由于麻醉及手術創傷的刺激，一些患者可能會在圍手術期出現重癥肌無力危象，規范、有效的護理工作對預防危象的發生及術后順利恢復起著著至關重要的作用［1］。

1 臨床資料

本科自2009－06—2011－05，71例重癥肌無力病人行胸腺切除＋前縱隔脂肪組織清掃術，其中男41例，女30例；年齡6～63歲，平均31.2歲。眼肌型8例，全身型9例，延髓型11例，混合型43例；術后發生危象9例，死亡2例。

2 護理

2.1心理護理重癥肌無力患者從患病到接受治療一般多經歷很長時間，患者的情緒與心理狀態是否良好，與疾病控制密切相關。新住院患者大多感到無助和焦慮，從內心上缺乏踏實感，對疾病缺乏了解和正確認識，護理人員要從患者入院起以理解的態度，對患者進行病情解釋，應注意疏導、解釋、支持等心理治療。護士用愛心、熱心、關心、耐心打動患者令其倍感親切，以細致、微笑、周全的護理服務感動患者使其增加信任度。同時向患者講解疾病的相關知識、用藥注意事項及規律服藥的重要性，另外介紹醫生治療方法的科學性及可行性，使患者感到醫護人員對他負責的態度而積極配合治療。

2.2用藥健康教育（1）抗膽堿酯酶制劑，治療量與中毒量十分接近，每次用量都應在醫生指導下，從小劑量開始，吡啶斯的明一般在飯后30min口服或經胃管注入，同時應觀察分泌物、血壓、脈搏、呼吸情況。如抗膽堿酯酶藥物用量不足或對藥物已產生耐受性，可致骨骼肌收縮無力，加重呼吸困難，必要時立即報告醫生，增加藥量。如抗膽堿酯酶用量過大，可導致肌肉震顫，過度興奮而收縮無力，應立即停藥，肌注阿托品可緩解［2］。（2）促腎上腺皮質激素和類固醇療效顯著，用量越大，自主呼吸恢復越快。在急性期用大劑量激素和環磷酰胺沖擊療法搶救重癥肌無力危象，使其病死率降到12%，但早期有“反跳現象”，近50%的病人病情暫時加重，近70%病人可能出現庫欣綜合征、白內障、體質量增加、全身感染等不良反應，需采取適當措施減輕癥狀。（3）禁用影響神經肌肉傳遞，降低細胞膜興奮抑制或興奮呼吸的制劑、鎮靜劑、麻醉劑，如病人術后疼痛或不能安靜入睡時要耐心解釋，禁用肌抗劑，以免加重呼吸困難，禁用突觸阻滯作用的抗生素，如慶大霉素、鏈霉素、多粘菌素 A、B、E，四環素等［3］。

2.3營養健康教育重癥肌無力患者多數存在吞咽困難，胃腸功能減弱及部分患者需要進行機械通氣等因素，從而使機體處于高代謝狀態，因此需要加強營養支持。對吞咽困難者，可鼻飼注入全流食1 500～2 000mL／d，同時靜脈輸入脂肪乳、氨基酸、水溶性和脂溶性維生素、微量元素、G－S、N－S等。

2.4術后一般常規護理（1）病人回觀察室后，常規吸氧3 L／min，每小時監測Bp、R、P，記錄24h出入量，常規補液，抗生素抗感染，雙下肢氣壓按摩治療預防下肢靜脈血栓。（2）去枕平臥位6h后可適當翻身，12h后可少量進食水，少食多餐，以清淡流質飲食為主，再逐漸過度到半流質飲食、普通飲食，定時、定量、規律服用抗膽堿酯酶藥，如不能口服可經胃管注入胃內。（3）密切觀察患者的呼吸變化，并告知患者家屬協助觀察，術后可因呼吸肌無力，支氣管所分泌的痰液不能及時排出，而導致呼吸困難進一步加重，如前期患者不能自主用力咳出痰液，應采用負壓吸引裝置吸出口腔及氣管內痰液，術后鼓勵患者半臥位或坐位自主咳出痰液［2］。

2.5重癥肌無力危象的觀察及護理胸腺切除術后，麻醉藥物、機體應激等因素會導致患者病情不穩定，致使病情突然加重，引起呼吸肌麻痹或無力，導致呼吸困難，進而影響生命安全，即重癥肌無力危象。術后鼓勵患者多咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，密切觀察患者病情，如呼吸頻率、呼吸節律、肌張力等，對術后病情發展要有預見性，若突然發現有呼吸困難、吞咽困難等先兆［4］，應立即通知醫生，積極配合搶救工作，及時吸痰，清除呼吸道內分泌物，立即遵醫囑給予新斯的明等藥物，若效果不明顯或病情進一步惡化，應及時氣管插管，接呼吸機給予輔助呼吸，病情穩定后估計需長時間帶呼吸機輔助呼吸者，再行氣管切開［5］。

患者進行呼吸機輔助呼吸期間還應做好以下護理工作：（1）保持呼吸道通暢：吸痰應嚴格無菌操作，采用一次性吸痰管，抽吸深度適宜，以不影響患者呼吸。抽吸時動作要輕柔，以免損傷氣管內小血管，引起出血。吸痰時間不能超過15 s，以不影響患者呼吸。（2）定時更換消毒呼吸機管道，每日更換濕化罐內的蒸餾水，避免醫源性感染的發生。

部分患者可能需要進行較長呼吸機輔助呼吸，因此可能會對治療失去信心。這就需要我們幫助和鼓勵病人，穩定情緒；由于氣管插管后患者不能發出聲音，我們采用“文字表達法”，即將常用詞如“悶氣”、“吸痰”、“翻身”、“解大小便”等寫在卡片上，出示卡片，讓病人眨眼或努嘴，抬手示意，以達病人的需求，減輕病人的痛苦和煩燥不安，臨床收效良好。

2.6健康教育出院指導：（1）預防感冒、受涼、腹瀉。（2）定期按量服藥。（3）保持心情舒暢。（4）定時門診復查，若有不適（胸悶、氣短）及時就診。（5）防止其他感染。

3 小結

重癥肌無力的圍手術期護理與病情恢復關系極為密切，合理有效的護理極為重要。保持一般護理，如監測Bp、R、P，常規補液，抗生素抗感染等，給予患者心理安慰，取得患者與家屬的配合治療，此外，還要積極預防重癥肌無力危象的發生，防止膽堿能藥物用量不當而導致危象發生，合適的手術時機，良好的術后護理，保持呼吸道通暢，預防及治療危象的發生，嚴格的無菌操作減少感染及其他并發癥的發生，是保證患者術后順利恢復的關鍵因素。

［1］王嘉，房錫桂，李麗華 .胸腺瘤術后并發重癥肌無力護理體會［J］.醫學信息，2010，5（12）：3 668－3 669.

［2］管旌旌，劉桂英，馬曉秋 .重癥肌無力患者的圍手術期護理［J］.吉林醫學，2007，28（2）：204－205.

［3］鄭少君 .重癥肌無力及其危象的觀察和護理［J］.醫學臨床研究，2006，23（4）：602－604.

［4］鄭蔚，蘭紅 .重癥肌無力呼吸機相關性肺炎的預防和護理［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（7）：157.

［5］丁順英，蘭紅，徐梅英，等 .重癥肌無力的圍術期護理［J］.中國誤診學雜志，2005，5（3）：577－578.