甲狀腺功能減退癥并發呼吸衰竭3例臨床護理

陳美云

鄭州人民醫院內分泌科 鄭州 450003

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征［1］。甲減的臨床表現多種多樣，缺乏特異性，以呼吸衰竭為主要表現的甲減在國內少有報道。本科自2006年至今先后收治甲減合并呼衰患者3例，經甲狀腺激素替代，氣管插管、呼吸機輔助呼吸，抗炎、抗感染，維持水電解質平衡及營養支持治療，均獲痊愈，現將臨床護理報告如下。

1 臨床資料

本組3例，男2例，女1例，年齡72～76歲。均有高血壓、腦梗死、冠心病等老年人常見病，體型肥胖，甲狀腺不大，頭顱CT都證實有腦梗死存在，以神經系統癥狀明顯，逐漸由嗜睡轉為昏迷直至呼吸困難，血氣分析示氧分壓下降，二氧化碳分壓上升；甲狀腺功能示FT3、FT4低，TSH高，肌酶譜均升高。符合甲狀腺功能減退癥并發2型呼吸衰竭的診斷標準。

2 了解病史，及時確診

甲減多數起隱匿，病程緩慢，臨床表現缺乏特異性，其中一些癥狀如懶言少語、嗜睡乏力、反應遲鈍、記憶力下降、性格改變等，與老年性癡呆、腦動脈硬化等疾病所表現的癥狀極為相似，故在早期易被患者、家屬及醫護人員所忽略，造成漏診或誤診。因此，對于有類似臨床表現的患者應常規行甲狀腺功能檢查，一旦確診，立即應用左旋甲狀腺素片替代治療。

3 搶救方法

當患者出現呼吸困難、煩躁、呼吸道分泌物不易咳出，血氧飽和度（SPO2）低于80%時，立即行氣管插管接呼吸機輔助呼吸，并給予腎上腺皮質激素、抗感染及對癥支持治療。此外，低體溫也是甲減的特點之一，應每4h一次監測體溫變化，注意保暖。

4 護理

4.1心理護理患者初次接受呼吸機治療時均有不適：儀器設備在使用時產生的警報聲，對呼吸機的不了解，以及氣管插管帶來的痛苦，均會使其產生強烈的恐懼感。其中1例意識轉清的患者，常表現為煩躁不安，不能忍受，2次強行拔管，因此要主動關心患者，了解他們的心態和需求，向患者耐心解釋應用呼吸機的目的、通過手勢或書寫與之交流，減輕其緊張情緒，以期主動配合治療。

4.2密切觀察病情變化應用呼吸機后應監測患者生命體征，如血壓、心率、呼吸、皮膚黏膜顏色和神志的變化；注意呼吸機的工作情況及各種參數；觀察自主呼吸是否與機械呼吸同步，通氣是否合適，監測血氣分析和血氧飽和度，根據結果及時調整呼吸機工作參數并判斷治療效果。

4.3人工氣道的護理

4.3.1 氣囊護理：氣管插管所選氣囊應為大容量低壓型，定時檢查氣囊有無漏氣，通常充氣5～10mL，每4～6h放氣1次，5～10min／次，避免氣囊對氣道內壁長時間壓迫而造成損傷，放氣前要吸凈氣道以及口鼻腔內分泌物，防止誤吸。

4.3.2 氣道的濕化：由于正常人體呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用，氣管插管的患者失去濕化功能，纖毛運動受限，容易產生痰痂阻塞氣道、肺不張和繼發性感染等并發癥。可用生理鹽水250mL加α糜蛋白酶4000U，向氣管內滴入1次／l～2h，3～5mL／次，吸痰前后再滴入3～5mL，以使痰液充分稀釋，便于抽吸。

4.3.3 吸痰的管理：吸痰前后，將氧氣的濃度調至10L／min，或將呼吸機的吸入氧濃度調至100%，1～2min后，脈搏血氧飽和度上升至96%以上再吸痰，每次不超過15s；嚴格無菌操作技術。

4.4胃管護理患者在帶機過程中能量消耗大，且無法正常飲食，處于負氮平衡狀態，嚴重者可有脫機困難，產生呼吸機依賴，所以要加強營養支持治療，提供機體足夠的能量。一般在插管的同時置入胃管，以保證患者的營養供給。鼻飼時，采取半臥位，抬高床頭30°～50°，鼻飼液濃度從低至高，速度由慢至快，溫度以38～40℃為宜，喂食量100～200mL／次，1次／2h，并在鼻飼后30min內仍保持半臥位，不進行拍背、吸痰等操作，鼻飼后把胃管抬高2～3min。每次鼻飼后把用溫開水沖洗胃管，以免堵塞，并反折固定妥當，每4周更換1次胃管。

4.5尿管護理昏迷的患者應留置尿管，以保持床鋪清潔，用Ⅲ型安爾碘消毒尿道口，周圍皮膚黏膜及尿管近端，2～3次／d。置管超過1周時，用生理鹽水膀胱沖洗2次／d，以稀釋尿液，減少感染，引流袋宜2～3d更換1次。

4.6口腔護理人工氣道是病菌侵入的主要途徑，因口咽分泌物不能下咽，存留在口腔內，成為細菌良好的培養基，細菌可通過氣管插管的外壁進入下呼吸道的遠端。因此應高度重視口腔護理。可根據口腔細菌種類選擇合適的藥物擦拭口腔，常用的有：生理鹽水、碳酸氫鈉、氟康唑等，2～3次／d，有潰瘍者及時涂藥，口唇干裂者可涂潤唇膏。口腔分泌物要及時抽吸，且壓力不宜過大，以免傷及口腔黏膜。

4.7皮膚護理保持床鋪整齊、清潔、干燥，定時翻身，按摩受壓處皮膚，加強肢體功能鍛煉；翻身時，動作要輕柔，切勿牽拉人工管道；確保氣管插管位置正確，通氣正常。若一側肺部感染，側臥時應健側朝上，不致影響呼吸功能。

4.8脫機護理當患者甲狀腺功能基本正常，呼吸功能明顯改善，一般情況好轉，如肺功能良好，吸入氧濃度（FiO2）下降＜30%，意識清楚，血氣分析正常或接近正常，咳嗽、吞咽反射存在，無嚴重肺部感染，心功能良好，循環功能穩定，可考慮試脫機：氣管插管先保留6～12h，期間告知患者撤機的目的和要求，以取得配合；床邊備好簡易呼吸氣囊，可把吸氧管直接插入氣管插管中供氧，時間為10h、6h、2h逐漸遞減；采取白天脫機，夜晚帶機方式，逐步延長脫機時間，直至完全脫離。拔除氣管插管前應先吸凈插管內痰液和口腔分泌物，拔出氣管插管后鼓勵患者規律呼吸，主動咳嗽，用面罩吸氧，并逐漸降低氧流量，密切觀察血壓、心率、呼吸、經皮血氧飽和度，按時復查血氣分析。

5 討論

甲減并發呼吸衰竭常為甲減得不到及時診治，同時并發肺部感染，而使病情加重所致。呼吸衰竭時發生的低氧血癥和高碳酸血癥，會影響全身各系統器官的代謝、功能甚至使組織結構發生變化［2］，最有效的治療手段是機械通氣。呼吸機的應用可迅速緩解二氧化碳的潴留，糾正機體缺氧，阻止缺氧帶來進一步的臟器損傷，為后續的治療爭取時間和創造條件。除早期診斷和積極治療外，護理同樣十分重要。密切監測生命體征，及時留取各種標本，盡早給予左旋甲狀腺素和其他藥物；呼吸機的使用過程中規范的護理流程，強有力的基礎護理，積極預防并發癥和心理指導均是治療成功的關鍵。

［1］中華醫學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.甲狀腺疾病診斷指南［J］.中華內科雜志，2007，46（11）：967－971.

［2］陸再英，鐘南山 .呼吸衰竭［M］／／內科學.7版 .北京：人民衛生出版社2008：141－149.