重度顱腦損傷并發肺部感染的循證護理

肖華珍

河南淅川縣人民醫院 淅川 474450

循證護理是以有價值、可信的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳的護理方法［1］。重度顱腦損傷患者癥狀重，并發癥多，病死率高，而肺部感染是重度顱腦損傷患者嚴重并發癥之一［2］，肺部感染的發生率在24.3%～67.4%，肺部感染引起病死率達20%～50%［3］。神經外科護士的任務是努力搶救病人生命，把并發癥降到最低。我科于2008－01起將循證護理運用于重度顱腦損傷并發肺部感染病人的護理中，取得較滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料重度顱腦損傷患者共65例，年齡18～72歲，平均49歲。致傷原因為車禍和高處墜落傷，均合并肺部感染。

1.2方法成立循證護理小組，根據患者的實際情況提出問題，收集相關研究證據，嚴格評價研究證據，做出護理決策并評價效果。

2 循證護理

2.1循證支持通過查閱護理文獻后了解到：保持環境清潔、加強醫務人員手消毒，及時吸痰、霧化吸入、氣道濕化、定時翻身叩背，可以保持呼吸道通暢，加強人工氣道護理是防止肺部感染最有效措施［3］。我們系統的收集其預防和護理方面的文獻，并對資料的實用性進行分析，根據患者的具體情況制定并實施護理計劃。

2.2循證護理實踐

2.2.1 呼吸道的管理：①保持呼吸道通暢：重度顱腦損傷患者常有不同程度意識障礙，喪失正常咳嗽反射和吞咽功能，不能有效清除呼吸道分泌物、血液、嘔吐物等可引起誤吸，引起肺部感染［4］。及時清除口鼻腔嘔吐物、定時翻身叩背，有利于黏附在小支氣管上痰液脫落，吸痰時較易吸出，防止發生墜積性肺炎。叩背時五指并攏、掌心空虛、腕關節用力、由下而上、由邊緣向中心叩背部，并密切觀察呼吸的頻率、深淺及節律，若出現異常及時檢查原因并報告醫師，并做好輔助呼吸的準備。②掌握合理的吸痰時機：以聽診痰鳴音、氣道壓升高報警、患者咳嗽作為吸痰指征［5］。吸痰時嚴格無菌操作，選擇粗細適宜的吸痰管，吸痰要充分，每次吸引時間＜15 s，吸痰動作要輕、穩、快、準，以免引起呼吸暫停，加重缺氧使腦挫傷升級。杜絕一管多用，并觀察病人心率、血壓、血氧飽和度等參數，痰液顏色、量、性質、有無臭味等，定期做痰培養，以便早期足量合理使用有效抗生素。值得注意的是如果鼻飼后立即吸痰，易引起胃內容物反流入氣管引起吸入性肺炎［6］。鼻飼30min后吸痰，以防吸痰刺激時使胃內容物反流引起誤吸。③舌后墜嚴重者應將頸部抬高，必要時置口咽通氣，可依據口腔pH值選用酸、堿、中性溶液做口腔護理，2次／d，防止細菌向下移行發生肺部感染。痰液黏稠者可行霧化吸入或氣道濕化。我科常用加熱＜0.45%鹽水液（37℃）加祛痰藥及抗生素行氧氣霧化吸入，促進痰液稀釋，若有頻繁嘔吐者，應行胃腸減壓，防止誤吸及胃液反流。④人工氣道的護理：如果痰多黏稠不易吸出，應早期氣管切開，并嚴格執行氣管切開后常規護理，嚴格無菌操作，保持切口周圍皮膚敷料清潔干燥，更換敷料1～2次／d，遇污染及時更換。加強內外套管的護理，嚴格消毒防污染，防脫落。氣管切開建立人工氣道后，上呼吸道失去了對吸入氣體的濕化和加溫作用，有效合理的氣道濕化，不僅能稀釋痰液，濕潤氣道，還能抗菌、消炎、有效防止肺部感染。經文獻檢索相應的數據庫，持續濕化法優于間斷濕化法，用2%碳酸氫鈉液72mL，3 mL／h微量泵滴入，泵完后再持續使用［7］，并將濕化液加熱，使吸入氣道液體恒定在37℃。⑤呼吸機輔助呼吸的護理：對于呼吸機輔助呼吸的患者，根據血氣分析及時調整各參數并嚴密注意呼吸機的運行情況，及時清除管路積水，呼吸機管路更換1次／d，注意監測患者生命體征，瞳孔、意識、呼吸音、皮膚色澤及胸廓起伏程度等，當患者呼吸功能改善后盡早撤機，減少肺部感染的發生［8］。

2.2.2 嚴格洗手防止交叉感染：醫務人員手的污染是造成交叉感染的重要因素［9］。因此，每次操作前后要規范洗手，特別是接觸呼吸道分泌物或氣管切開、氣管插管患者前后要徹底用流動水按六步洗手法洗手，減少手部帶菌率，防止病人間的交叉感染。

2.2.3 環境清潔：為使重癥監護室內空氣凈化達標，在室內安裝負離子空氣消毒機，每天定時密閉式空氣消毒，消毒后開窗通風，特別是氣管切開患者，持續潔凈空氣是預防肺部感染的重要措施之一，用1%～2%次氯酸鈉室內濕拖地2次／d，室溫保持在18～22℃，相對濕度50%～60%，減少不必要的探視和人員走動，以防止交叉感染。

3 結果

通過循證護理措施，本組65例肺部感染患者治愈50例占76.9%，死亡9例占13.8%。轉上級醫院繼續治療4例，因經濟困難放棄治療2例，肺部感染明顯降低。

4 體會

循證護理是以人為中心的整體護理程序的深化和補充，具有相互統一的內在聯系。在實踐中我們體會到：循證護理不僅可減少或降低重癥患者并發癥的發生，提高患者生存質量，減少醫療費用，而且還可以提高護理質量，豐富護理人員知識，進一步提高神經外科護理的專業性和技術性，值得推廣使用。

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［4］曹偉新，李樂之 .外科護理學［M］.4版 .北京：人民衛生出版社，2006：381－385.

［5］徐文芳 .循證護理支氣管疾病防治上的應用［J］.中國實用護理雜志，2006，22（9A）：31.

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［7］游吉萍 .循證護理在顱腦損傷氣管切開患者中應用［J］.中國社區醫師，2011，21（13）：306－307.

［8］黃曉敏，谷慧峰，王改霞 .循證護理在預防重型顱腦損傷并發癥中的應用［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（6）：79－80.

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