朱建貴治療失眠臨證經驗分析研究

田 琳 朱建貴 王映輝 張潤順

中國中醫科學院廣安門醫院老年科，北京 100053

數據挖掘是從數據庫中識別出有效的、新穎的、潛在有用的、并且最終可理解的模式的非平凡過程，現已廣泛應用于中藥方劑研究[1]、中醫證候研究[2]、中醫專家系統[3]等多個方面。應用數據挖掘方法提煉名醫臨證思路、用藥規律等，可將專家經驗轉化為可供青年醫師參考學習的知識，具有現實指導意義[4]。

朱建貴主任醫師師從名老中醫趙金鐸先生，從事中醫內科臨床工作近三十年，對失眠的中醫辨治有著深刻體會和獨到見解。本研究應用數據挖掘技術對朱建貴教授治療失眠的臨床經驗進行總結。

1 資料與方法

1.1 病歷資料來源

此次研究的病例資料均來源于朱建貴主任醫師2009～2010年專家門診病歷，共計70例。病歷經朱主任核對無差錯者納入研究。

1.2 病例納入標準

失眠診斷標準參照《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD-3），幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒，或醒后不易再睡、睡后不適感、疲乏或白天困倦等；具有失眠和極度關注失眠結果的優勢觀念；對睡眠數量、質量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損；至少每周發作3次，并至少已1個月。

1.3 研究方法

1.3.1 病歷資料的錄入 應用“名老中醫臨床信息采集系統”，記錄診療信息，對數據進行處理與轉化，按照《結構化名老中醫臨床信息采集系統數據錄入規范》將病歷錄入結構化臨床信息采集系統中。

1.3.2 質量控制將錄入名老中醫臨床信息采集系統的病歷與原始病歷逐一對照、修改，確認所有與診療有關的信息全部正確錄入數據庫，并導入數據倉庫。

1.3.3 數據整理與規范 制訂統一規則將結構化信息進一步規范，形成用于分析的數據。本研究選用的證候術語參照《中醫臨床診療術語：證候部分》國家標準[5]；參照《中醫臨床常見癥狀術語規范》[6]制訂癥狀描述規則；方劑及藥物名稱歸類參照第5版教材[7-8]。

1.3.4 數據挖掘方法 本研究應用臨床要素多維關系實時在線展示技術進行數據挖掘，這一方法依托中國中醫科學院建立的“數據在線分析系統”（on line analysis program，OLAP）對數據庫中的數據進行分析挖掘。這一系統通過集成，實現了對臨床要素“癥-病-證-治-方-藥”等多維關系的實時、在線、動態的展示。本研究以朱建貴教授治療失眠的理法方藥為研究目的，通過OLAP進行臨床數據的分析，進而總結朱建貴教授診治失眠的臨床經驗

2 結果

2.1 失眠的證候分布規律

研究共納入病例70例，其中男16例，占22.85%；女54例，占77.14%。通過在OLAP上采集失眠患者證候出現頻數的分析，經過復合證候分解，發現朱建貴主任診療失眠的常見證候包括：肝郁血虛證、肝郁化火證、陰虛火旺證、肝郁氣滯證、痰熱上擾證、心脾兩虛證及心腎不交證。

2.2 失眠各證型的典型癥狀分析

應用“數據在線分析系統”對數據庫中失眠病歷的癥狀體征進行分析，所得如下結果：

2.2.1 肝郁血虛型常見癥狀 失眠、多夢、易醒、頭暈、咽干、急躁；常見舌脈：舌紅/暗紅、舌苔薄/黃、脈沉、脈細、脈弦。

2.2.2 肝郁化火型常見癥狀 失眠、頭痛、急躁易怒，口干、口苦便秘；常見舌脈：舌紅/暗紅、舌苔薄/黃、脈沉、脈弦。

2.2.3 陰虛火旺型常見癥狀 失眠、多夢、心煩、潮熱、汗出、手足心熱、乏力、口干、便秘；常見舌脈：舌質嫩紅或紅、有裂紋、舌苔薄、舌苔黃、脈沉、脈細。

2.2.4 肝郁氣滯型常見癥狀 失眠、情志不舒、胸悶、胃脘脹滿不適、脅痛、善太息；；常見舌脈：舌質暗紅、脈弦、脈沉。

2.2.5 痰熱上擾型常見癥狀 失眠、納差、胃脘脹滿、惡心、咳痰、口中黏膩不爽、大便黏滯等；常見舌脈：舌質暗紅、苔黃、苔膩、苔滑、脈滑、脈弦。

2.2.6 心脾兩虛型常見癥狀 失眠、頭暈、納差、乏力、腹脹、畏寒、便溏等；常見舌脈：舌質淡、舌質暗紅、舌苔薄、脈沉、脈細。

2.2.7 心腎不交型常見癥狀 失眠、頭暈、耳鳴、心悸、口干、乏力、健忘、腰膝酸軟等；常見舌脈：舌質紅或嫩紅、苔少或薄、苔白、脈細、脈沉。

2.3 治療失眠的常用成方

研究發現朱建貴主任善用經方、古方組合加減應用治療失眠，經拆分后，常用方劑小柴胡湯、六味地黃丸、酸棗仁湯、三仁湯、四逆散、溫膽湯、黃連阿膠湯、甘麥大棗湯、梔子豉湯、逍遙散、歸脾湯、交泰丸、當歸六黃湯、平胃散、升降散等。

2.4 治療原發性頭痛常用藥物

通過對數據庫中數據分析顯示治療用藥共150 種，其中使用頻率最高的15 種藥物為酸棗仁、柴胡、茯神、知母、陳皮、法半夏、川芎、肉桂、白芍、生地、黃連、龍齒、蓮子心、黃芩、紫貝齒。

3 討論

3.1 辨證思路

失眠，中醫又稱之為“目不瞑”、“不寐”、“不得臥”等。朱建貴主任指出，由于現代社會經濟發展，生活節奏加快，失眠的發病率急劇上升。臨床所見之失眠多由情志因素所誘發，輕則導致入睡困難或早醒，重則徹夜難眠。雖然心、肝、脾、腎諸臟均參與其中，但辨證重點在于肝，“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝”。

肝主疏泄，調暢氣機，主藏血而養諸臟。氣機調和，則精神活動正常。若肝失疏泄，氣機郁滯，神明受擾則不寐，多見心煩易怒，失眠多夢，醒后難以入睡，胸脅脹痛，善太息，脈弦；肝郁日久，化熱上沖，擾亂神明，多見失眠多夢，煩躁頭痛，口干口苦，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦；肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃失和降，“胃不和則臥不安”，癥見失眠少寐，腹脹腹痛，納差惡心；肝藏血，郁結日久，或肝血不足，虛熱內擾心神致眠淺易醒，心悸多夢，煩熱不安，或氣血瘀阻而見失眠頭痛，舌暗有瘀，脈弦細澀；年老之人肝腎陰虛，水不涵木，虛熱內生，而致失眠多夢，腰膝酸軟，乏力耳鳴，雙目干澀，舌紅少苔。

3.2 遣方用藥規律

《丹溪心法》云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。”失眠之肝，或見虛證，或見實證，或虛實夾雜，均應注意調暢氣機。小柴胡湯出自《傷寒論》，是和解少陽的代表方劑，既可攻邪，又可扶正，用于失眠的治療可以起到斡旋升降，布達氣血，陰陽自調的作用。酸棗仁湯是由酸棗仁、茯苓、知母、川芎和甘草組成，方中酸棗仁養血補肝，寧心安神，茯神寧心安神，知母滋陰清熱，川芎調氣疏肝，生甘草清熱和中，合而用之具有養血安神、清熱除煩之效。朱建貴主任臨床診療失眠，常在辨證的基礎上，加減應用小柴胡湯及酸棗仁湯，療效頗佳。除此之外，朱主任治療失眠的常用藥對：柴胡、陳皮疏肝解郁、龍齒、紫貝齒重鎮安神，黃連、肉桂交通心神，蓮子心、百合清心除煩。

提高臨床療效是中醫的發展壯大的有效途徑，而提高臨床療效的方法就是繼承前人寶貴的經驗。眾所周知，應用門診數據總結老中醫經驗時，存在數據繁雜、資料缺失等不良影響，同時在分析結果時研究者的主觀因素容易使數據的客觀性受到影響，因此將數據挖掘應用于名老中醫經驗總結對中醫藥水平的提高提供了便利條件。本次研究的結論體現了朱建貴主任治療失眠的臨床經驗，對青年醫師的診療工作具有良好的參考價值。

[1] 張歡，范欣生.古今哮喘方用藥規律對比的關聯規則研究[J].中國中醫藥信息雜志，2009，16（3）：94-95.

[2] 吳斌，高峰，嚴石林，等.腎陽虛證的辨證因子規律初探[J].現代中西醫結合雜志，2004，13（14）：1819-1820.

[3] 王映輝，劉保延.基于信息和數據挖掘技術的名老中醫臨床診療經驗思路總結[J].世界科學技術——中藥現代化，2005，7（1）：98-105.

[4] 胡華，黃政德，謝雪姣，等.數據挖掘技術在名老中醫經驗總結中的運用[J].遼寧中醫雜志，2010，37（11）：2144-2147.

[5] 國家技術監督局.中醫臨床診療術語：證候部分[M].北京：中國標準出版社，1997.

[6] 黎敬波，馬力.中醫臨床常見癥狀術語規范[M].北京：中國醫藥科技出版社，2005.

[7] 雷載權.中藥學[M].5版.上海科學技術出版社，1995.

[8] 段富津.方劑學[M].5版.上海科學技術出版社，1995.