大面積燒傷休克期晶膠體液補充方法探討

張宏 胡強

大面積燒傷液體復蘇是一個老課題，其爭議由來已久。本文分析燒傷液體復蘇公式的不足，結合改良應用中國燒傷液體復蘇公式治療63例大面積燒傷的經驗，將以體重、燒傷面積為參數估算補液量折算為以單位時間補液量和燒傷面積進行估算，對大面積燒傷休克期液體復蘇的方法與技術進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本組63例，男56例，女7例;平均年齡34.6歲;體重 71.73kg;燒傷總面積 52% ～95%，平均73.4%;三度29% ～63%，平均37.6%。

1.1.2 實際晶、膠體液補給 全天補液總量為8005 ml;其中第1小時占全天總量的11.99%，第2小時占9.89%，第3小時為9.02%;前3 h補液總量占30.91%;至傷后第6小時占41.97%，8 h占 54.90%，12 h占 70.02%，后 12 h占29.98%。傷后前12 h補液速度逐漸遞減，后12 h為勻速補給;快速輸液時段為復蘇開始后的前4～5 h。

1.2 折算方法

1.2.1 晶、膠體折算 將63例患者各時段實際輸入的晶、膠體量折算為h·1%TBSA輸液量，取整數值作為h·1%TBSA輸液的理論值，24 h輸液量之和為全天補液總量。選擇全天補液總量及復蘇第1、2、3小時輸液量，復蘇前3 h輸液總量，傷后第6、8、12小時輸液量為主要觀察點，比照理論與實際輸液速度。

1.2.2 累積丟失量補給 累積丟失量均分于復蘇的前6 h進行計算。

1.2.3 外院輸液與基礎水分補給 外院輸液量根據其液體性質，分別計入對應時間段的輸液量。基礎水分選用10%葡萄糖溶液，全天總量為2400 ml/d，以100 ml/h勻速補給;在復蘇開始前數小時為150 ml/h，以追加補給累計丟失水分［1］。

2 結果

晶、膠體液補給呈階梯式，在傷后第3～8 h以次遞減，分別為10、9、8、7、6、5 ml/h·1%TBSA，第 9 ～12 小時各為 4 ml，后12 h各為3 ml;若傷后第1、2 h累計丟失量分別取6 ml、7 ml/h·1%TBSA，則第1個24 h晶、膠體液總量為8074 ml，折合為1.53 ml/kg·1%TBSA，與中國復蘇公式計算量1.5 ml/kg·1%TBSA相當。其前3 h輸液量占全天總量的30.45%;至傷后 6 h占 38.79%、8 h為 52.73%、12 h為67.27%，后12 h占32.73%。為便于記憶，傷后第1、2小時分別取8 ml和9 ml。此時，第1個24 h晶、膠體液總量為8367.6 ml，相當于1.59 ml/kg·1%TBSA;其第1小時占全天總量的11.26%，第2小時占10.38%，第3小時為9.07%;前3 h補液量占全天總量的30.71%;至傷后6 h占39.33%、8 h為54.39%、12 h為68.42%，后12 h占31.58%;各時段估算液體量占全天總量的比率與63例實際比率基本相符。

3 討論

長期以來，國內、外對大面積燒傷復蘇補液歧義頗多。在補液量方面，1952年Evans公式，傷后第1個24 h晶、膠體液量各為 1 ml/kg·1%TBSA，另加基礎水分 2000 ml［2］;1968年Parkland公式，第1個24 h補給乳酸林格氏液4 ml/kg·1%TBSA［3］;1970 年中國公式，晶、膠體液量 1.5 ml/kg·1%TBSA，另加基礎水分2000 ml［4］;2002年304醫院提出，第1個24 h晶、膠體液各為0.9～1.0 ml/kg·1%TBSA，另加基礎水分3000 ml［5］;2005年第三軍醫大學提出延遲復蘇補液公式，傷后第1個24 h晶、膠體液量為2.6 ml/kg·1%TBSA，另加基礎水分2000 ml［6］。上述各公式補液量估算相差很大，但都使數以萬計的大面積燒傷復蘇成功，提示燒傷休克期在補液量達到一定程度后，患者可以耐受一定范圍量的波動。

在輸液速度方面，國內、外均采用兩段式輸液以彌補復蘇公式的不足，即傷后前8 h輸入全天估算量的一半，余量在后16 h均勻輸入。表面上，公式對輸液速度進行了量化，實際上非常含糊，以致臨床無法操作。例如，2患者同等傷情，分別于傷后2 h和6 h入院。如按時間補差法理解公式，前者在復蘇的前6 h輸入全天量的半量可能無問題;而后者在2 h內輸入全天量的一半，可能發生水過載，引起肺水腫、腦水腫、全身水腫，甚至致死。若按時間后延法理解公式，同等傷情、不同時間入院，出現在傷后同時段入院早者輸液量多，而入院晚者輸液量少，有搏于入院晚應多輸液的臨床實情。我們通過改變輸液方式方法使大面積燒傷復蘇成功，提示輸液速度、液體性質對復蘇成敗同等重要;量少，不足以防治休克;過量則加重水腫，帶來負面影響;過于糾結補液量可能是一個誤區［1］。

在液體性質方面，中國公式提出傷后第1天晶、膠體比例為2:1，即2/3晶體，1/3膠體;Evans公式晶、膠體各為1 ml;Brooke公式膠體為0.5 ml，晶體為1.5 ml。上述公式對膠體量雖有所界定，但控制粗疏，對其補給量、輸入速度及何時輸入并未指明。實踐證明，膠體補給量及其何時補給對臨床復蘇有影響明顯。傷后早期，血管通透性增加，膠體滲入組織間隙，組織內膠體滲透壓增加是促使體液外滲的動力之一;同時，進入組織內的膠體回吸收困難，延長水腫消退時間。63例第1個6 h膠體補充較少，第2個6 h晶體與膠體比例為1.25:1，其后為1.4:1;其總比例為1.91:1，接近中國燒傷復蘇公式推薦比例［1］。燒傷12 h后，血管通透性趨于恢復，先少后多補給方式符合燒傷病理生理變化。膠體液補給量與監測方面，白蛋白不宜低于26～28 g/L;紅細胞壓積以35%～45%為宜。

在累積丟失量方面，燒傷患者很難在傷后即時入院，大多需要持續2 h左右，甚至更長時間才能抵達醫院接受治療;所有患者均存在不同程度的體液累積丟失問題。國內、外復蘇公式均忽視了這一臨床實際，以致公式偏離了燒傷病理生理，也造成公式臨床操作不能。理論上，全天補液總量=累積丟失量+繼續丟失量+基礎需要量。臨床必須考慮3個量的補充量及具體補給方法。除基礎水分外，晶、膠體液累積丟失量可均分于復蘇的前6～8 h輸入，按患者入院所處時間段計算補液量，可望解決累積丟失量補給及輸液操作問題。

在復蘇公式方面，國內、外都把燒傷面積和體重作為估算晶、膠體補液量的主要參數，外加補基礎水分。我們在臨床實踐中認識到，燒傷后體液丟失主要與燒傷面積與深度、滲出速率、持續時間相關，不同個體之間存在一定的差異，而與體重無直接關系。燒傷后主要病理生理改變為毛細血管通透性增高、體液丟失，其丟失速度及量隨毛細血管通透性恢復而逐漸減少、恢復。燒傷面積易于判斷，而滲出速率受多因素影響，如燒傷部位、損傷深度、內環境狀態、年齡等;從防治角度，滲出速率對臨床治療并無實際意義，輸液速度應大于滲出速率才能有效地防治休克，故可用單位時間滲出量取代滲出速率;而單位時間滲出量等于單位時間補液量。若排除次要因素，則單位時間補液量可用補液總量與燒傷面積反推算出來。摒除體重參數，以傷后單位時間補液量與燒傷面積為參數估算全天補液總量更加符合燒傷病理生理，可望解決現有復蘇公式在補液量、輸入速度及臨床可操作性等方面存在的不足。

［1］ 張宏，胡強，吳慶云.中國燒傷液體復蘇公式改良應用.中國現代藥物應用，2012，6(11):12.

［2］ Evans EI，Purnell OJ，Robinett PW，et al.Fluid and electrolyte requirements in severe burns.Ann Surg，1952，135(6):804.

［3］ Baxter CR，Shires T.Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns.AnnNY Acad Sci，1968，150(3):874.

［4］ 第三軍醫大學燒傷防治研究協作組.燒傷治療學.北京:人民衛生出版社，1977:104-119.

［5］ 郭振榮，盛志勇，柴家科，等.燒傷休克防治措施的改進.感染、炎癥、修復，2002，3(4):195.

［6］ 黃躍生.深入研究燒傷休克及缺血缺氧損害的細胞分子機制.中華燒傷雜志，2005，21(5):324.