利尿劑治療慢性心力衰竭臨床治療體會

劉湘君

慢性心力衰竭是各種心臟血管疾病終末階段出現(xiàn)的一種臨床綜合征，是一個緩慢的發(fā)展過程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚以及其他代償機(jī)制參與，常伴有血容量和組織間液的增多。利尿劑是心衰的基礎(chǔ)治療藥物。所有有癥狀的心衰患者，現(xiàn)有或曾有液體潴留者，都必須應(yīng)用利尿劑。要及時準(zhǔn)確地記錄患者每天的出入量，以免入量大于出量后進(jìn)一步加重心臟的負(fù)擔(dān)。收集臨床2010年1月～2011年6月收治的65例慢性心力衰竭患者應(yīng)用利尿劑治療體支分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組65例慢性心力衰竭患者，均符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男39例，女26例，年齡41～78歲，平均60歲。心功能分級診斷分級標(biāo)準(zhǔn)［1］Ⅱ級18例，Ⅲ級36，Ⅳ級11例。擴(kuò)張型心肌病12例，冠心病22例，高血壓性心臟病26例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床表現(xiàn)、呼吸困難和心源性水腫的特點(diǎn)，以及無創(chuàng)和(或)有創(chuàng)輔助檢查及心功能的測定，一般不難做出診斷。臨床診斷應(yīng)包括心臟病的病因(基本病因和誘因)、病理解剖、生理、心律及心功能分級等診斷。心功能分級為I級:日?；顒訜o心力衰竭癥狀;Ⅱ級:日常活動出現(xiàn)心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力);Ⅲ級:低于日?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀;Ⅳ級:在休息時出現(xiàn)心力衰竭癥狀。

1.3 治療 目前常用藥物有氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)、氯噻酮等。為口服利尿劑，服后1 h出現(xiàn)療效，主要作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管近端，抑制鈉、氯的回吸收，因而尿中鈉、鉀和氯排出增加。以增加腎小球?yàn)V過率，可加強(qiáng)利尿效果。可使體內(nèi)過多潴留的液體排出，減輕全身各組織和器官的水腫，使過多的血容量減少，減輕心臟的前負(fù)荷。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)判定 顯效:心臟功能改善2級;有效:心臟功能改善1級;無效:心臟功能改善不到1級。

2 結(jié)果

總有效率為93.6%，其中顯效45例，有效15例，有效率93.6%，無效5例，無效率6.4%。

3 討論

利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物。通過排鈉、排水減少靜脈回流，減輕肺淤血，降低心臟前負(fù)荷，對減輕水腫有十分顯著的效果。與其他治療心力衰竭的藥物相比，利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)消退。因此，對所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。常用的利尿劑有噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑。噻嗪類利尿劑以氫氯噻嗪為代表，作用于遠(yuǎn)曲腎小管，抑制鈉的重吸收，由于鈉一鉀交換，鉀的重吸收也減少。噻嗪類為中效利尿劑，輕度心力衰竭者可首選此藥［2］。注意補(bǔ)鉀。噻嗪類利尿劑可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血癥，干擾糖及膽固醇代謝，長期應(yīng)用要注意監(jiān)測。袢利尿劑以呋塞米為代表，作用于亨氏袢的升支，在排鈉的同時也排鉀，屬強(qiáng)效利尿劑。低血鉀是這類藥物的主要副作用，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。保鉀利尿劑可能產(chǎn)生高血鉀。

所有心力衰竭者，有液體潴留的證據(jù)或原來就有液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，NYHA心功能I級者一般不需應(yīng)用利尿劑。應(yīng)用利尿劑后癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。一般應(yīng)與ACE抑制劑和β2受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。氫氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者，如有顯著液體潴留，特別當(dāng)有腎功能損害時，宜選用袢利尿劑，一旦病情控制(肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定)，即可應(yīng)用最小劑量長期維持，一般需無限期使用。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重的變化是監(jiān)測利尿劑應(yīng)用效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應(yīng)。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACEI的療效和增加β受體阻滯劑治療的危險。反之，劑量過大引起血容量減少，可增加ACEI和血管擴(kuò)張劑的低血壓反應(yīng)及ACEI和AngⅡ受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險。在應(yīng)用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿過量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化、終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物，如多巴胺和多巴酚丁胺。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志，2007，35(12):1076-1095.

［2］ 胡大一，吳彥，心力衰竭的現(xiàn)代治療.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2003，16.