19例彌漫性實質性肺病局麻開胸肺活檢診斷體會

關耀武

19例彌漫性實質性肺病局麻開胸肺活檢診斷體會

關耀武

彌漫性實質性肺病;呼吸系統;活檢

彌漫性實質性肺病(diffuse parenchymal lung diseases，DPLD)即以往所指的彌漫性肺間質疾病，是一組呼吸系統的常見病，其中大多數病例診斷較困難，是呼吸科醫師經常面臨的臨床難題之一。我科自2005年起與呼吸內科合作先后開展了19例彌漫性實質性肺病局麻下肺活檢手術，效果好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例患者，男8例，女11例。年齡16～68歲，平均年齡45.8歲。病史27d～8年，臨床表現為咳嗽、胸悶、發紺、杵狀指、雙肺聞及爆裂音。肺功能檢查提示限制性通氣功能和彌散功能障礙，所有患者胸部CT及胸部平片均提示雙側肺彌漫性病變。該組19例患者采用經皮穿刺肺活檢或經氣管鏡活檢，均被告知無法明確診斷。

1.2 方法 患者清醒狀態下送入手術室，術前給予鎮靜藥物。監測心電、血壓、血氧飽和度，同時面罩吸氧。患者取側臥位，根據胸部CT所示病變部位選擇切口部位(多為腋前線第4～5肋間隙)。氯普魯卡因局部麻醉，切口長約3～5cm，根據患者手術耐受情況，局部麻醉前可給予基礎麻醉或術中少量吸入七氟醚以減輕患者不適。開胸前對相應肋間隙行肋間神經封閉。迅速切開胸膜，不使用胸部撐開器，迅速用卵圓鉗牽出病變肺段(通常為舌段)，米氏鉗夾或使用直線切割縫合器切除約3×2×1.5cm肺組織1～2塊，肺殘面褥式縫合，負壓吸引胸腔后關胸(根據手術情況必要時可放置胸管)。

2 結果

本組19例患者中，16例順利完成手術，手術時間大約18～30min。3例因術中發現胸膜腔閉鎖轉為全身靜脈復合麻醉下開胸肺組織活檢。18例獲得確診，其中非特異性間質性肺炎9例(47.0%)，普通間質性肺炎4例(21.0%)，閉塞型細支氣管炎伴機化性肺炎2例(11.0%)，腫瘤2例(11.0%)，曲霉菌肺炎、肺泡蛋白沉積癥(PAP)各1例(各占5.0%)。

患者術后住院5～14d，平均7.4d。2例未置胸管患者術后發生氣胸及皮下氣腫，胸管引流后痊愈。本組患者無切口感染，無死亡。

3 討論

彌漫性實質性肺病(DPLD)的診斷常采用肺活檢技術包括經支氣管肺活檢、CT或超聲引導下經皮肺活檢、外科肺活檢即開胸或電視輔助胸腔鏡(VATS)肺活檢［1，2］。對于上述肺活檢技術的選用，應根據臨床和影像表現決定。通常情況下，經支氣管肺活檢對于一些常見的感染性如結核、真菌感染和中心型腫瘤常可得到特異性病理診斷。CT或超聲引導下經皮肺活檢對于肺外周病變可以彌補經支氣管肺活檢的診斷盲區，而獲取更好的病理標本。但一般認為，上述2種檢查方法因獲取的組織較小，難以獲得支持DPLP鑒別診斷足夠的標本［2，3］。

外科肺活檢對于DPLD的診斷，往往是呼吸醫師的最后武器。全麻下VATS肺活檢或開胸肺活檢是公認的IIP病理診斷的最可靠方法。但全麻手術費用高，手術時間較長，術后呼吸道等并發癥也較多。采用局麻肺活檢的方法，不僅可以獲得和全麻開胸肺活檢一樣的診斷準確率，而且方法簡便易行，費用大大降低。患者在術中耐受良好，術后身體恢復快，作者的隨訪中，患者均認為術中疼痛及不適感不顯著，易耐受。因此局麻肺活檢可作為診斷DPLP的首選方法［3，4］。

大多數情況下，肺活檢可作出明確的組織病理學分類。但值得提出的是，有些病例即使通過外科肺活檢，也不一定能做出明確的臨床病理診斷。某些疾病其病理表現缺乏特異性，即使與臨床和影像表現結合起來綜合分析，有時也很難得出明確診斷結果。該情況在DPLD的診斷中時有發生，往往需要相關科室如呼吸、病理和放射醫師的積極配合和充分討論。

綜上所述，在DPLD的診斷過程中，可優先考慮進行支氣管鏡檢或經皮肺穿刺活檢(根據病情而定)，如果以上檢查難以獲得明確病理學診斷，可首先考慮采用局麻下肺活檢術，以便得到明確的病理分類，這對于確立治療方案和判斷預后有重要的臨床意義，值得推廣。

［1］ 孫永昌，陳亞紅，姚婉貞，等．不同肺活檢方法對彌漫性肺間質性疾病的診斷價值．中國呼吸與危重監護雜志．2004，3:210-212．

［2］ DJRiley，EJCostanzo．Surgical biopsy:its appropriateness in diagnosing interstitial lung disease．Curr Opin Pulm Med．2006;12(5):331-6．

［3］ 王思勤，馬希濤，錢如林，等．局麻小切口開胸肺活檢對彌漫性肺疾病的診療價值．中華結核和呼吸雜志，2005，28(12):876．

［4］ 宋言崢，王萍，吳云舒，等．局麻下經電視胸腔鏡和小切口開胸胸膜肺活檢20例．鄭州大學學報醫學版．2006，41(1):165．

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