剖宮產術后子宮瘢痕妊娠9例臨床分析

牛麗娜 徐勇軍 段亞輝

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠9例臨床分析

牛麗娜 徐勇軍 段亞輝

目的 探討剖宮產術后瘢痕妊娠(CSP)的診治方法。方法 回顧性分析我院收治的9例CSP臨床資料。結果 9例患者均經陰道彩超提示子宮峽部切口處聲像異常。均保留子宮，未出現大出血或子宮破裂。結論 超聲檢查可以早期診斷CSP;MTX藥物治療可以有效終止妊娠;手術切除病灶組織及疤痕修補，利于再次妊娠;子宮動脈栓塞術能迅速止血或預防出血，創傷小，可作首選。

剖宮產瘢痕妊娠;甲氨喋呤;子宮動脈栓塞

剖宮產術后瘢痕妊娠(CSP)是一種少見的宮內異位妊娠，是剖宮產遠期并發癥之一。近年來隨著剖宮產率不斷上升及陰道超聲在早孕診斷中應用的增加，CSP確診率也逐漸上升。現回顧分析我院2006～2010年9例CSP臨床資料，探討CSP診治方法及進展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年8月至2010年11月收治剖宮產術后瘢痕妊娠病例9例，年齡23～37歲，平均(30±7)歲，停經時間(46±6)d。既往剖宮產史均為一次，距本次妊娠2～11年。其中8例出現停經后少量陰道流血，1例無癥狀。孕囊型5例，孕囊直徑(1.6～5.5)cm;不均質團塊型4例，團塊直徑(2.5～7.0)cm。

1.2 CSP診斷與分類標準 診斷標準:(1)臨床表現:停經，尿妊娠試驗陽性，有時伴腹痛，有或無少量陰道出血;若誤行藥物流產或人工流產，則發生無法控制的大出血;有剖宮產史。(2)Godin標準［1］:①宮腔宮頸管內無妊娠組織，宮腔內膜線清晰;②子宮峽部瘢痕處膨大，可見孕囊或不均質團塊，局部血流豐富，孕囊可突向峽部宮腔或膀胱方向;③孕囊與膀胱之間的子宮肌層受損變薄，有凹陷，甚至連續性中斷。(3)核磁共振:子宮下段前壁見孕囊或不均質團塊，體部宮腔無異常回聲。對超聲無法明確的病例，可用MRI幫助診斷。(4)術中發現子宮峽部瘢痕部位妊娠病灶。(5)清宮組織或切除子宮標本病理診斷為絨毛滋養細胞或胎盤植入子宮瘢痕處。以上標準符合3項及以上即可診斷為CSP。

2 結果

我院9例患者中3例行氨甲喋呤(MTX)聯合米非司酮治療，HCG水平降至正常;4例行MTX+超聲輔助清宮術;1例行子宮動脈栓塞術(UAE)+超聲輔助清宮術;1例行子宮下段瘢痕病灶切除+子宮修補術;均保留子宮，未出現大出血或子宮破裂，愈后良好。

3 討論

3.1 病因學 子宮峽部缺乏豐富的肌層組織和肌纖維，順應性差，不易止血。子宮瘢痕處內膜萎縮性病變，蛻膜血管生長缺陷，肌層受損變薄、失去連續性及瘢痕愈合缺陷、出現微小裂隙都是誘發CSP的重要因素。臀先露剖宮產多為擇期手術，子宮下段形成不良，易發生瘢痕愈合缺陷而引發CSP。多次剖宮產增大瘢痕面積，子宮前壁纖維增生、血供不足而出現缺損，從而增加CSP發生率。剖宮產切口縫合技術也與CSP有關，第二層褥式反轉包埋的雙層縫合，多數切口愈合良好;而單層無反轉連續縫合，可導致術后切口愈合不良而誘發CSP。

3.2 鑒別診斷 CSP早期有停經、陰道出血，但多為無痛性陰道出血或無癥狀。超聲及血尿hCG化驗可協助診斷。CSP可見宮腔和宮頸管無妊娠組織，孕囊位于峽部前壁，與膀胱之間的肌層薄弱或缺失。子宮峽部妊娠者，孕囊可位于峽部的前壁或后壁，孕囊與膀胱之間肌層厚度正常。宮頸妊娠可見宮頸肥大，峽部肌層完整。不全流產和難免流產，孕囊變形壞死聚積于宮頸下段，孕囊周圍血流信號不豐富。CSP易誤診為葡萄胎或不全流產行清宮術或人流術，術中易發生大出血。

3.3 治療 一旦確診CSP，應立即終止妊娠。常用治療方法有藥物、UAE和手術。手術治療包括超聲監測下清宮術、局部病灶切除術、子宮瘢痕修補術及子宮切除術等。根據患者狀況予以個體化治療，均可有效殺死胚胎，減少出血，保留生育功能，獲得較好療效。

3.4 預防 目前應提高臨床醫生對剖宮產術后瘢痕妊娠的認識，嚴格遵循剖宮產指征。提高剖宮產手術質量，手術縫合避免過緊過密，盡量避免子宮內膜的損傷。合理使用抗生素，以減少子宮切口不良愈合，減少CSP誘發因素。剖宮產術后妊娠應常規行超聲檢查［2］，確定妊娠部位是否正常，盡早明確診斷。

［1］Godin P A，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar.Fertil Steril，1997，67:398-400.

［2］金力，范光升，郎景和.剖宮產后疤痕妊娠的早期診斷與治療.生殖與避孕，2005，25(10):302-304.

044000 山西省運城市中心醫院婦產科(牛麗娜 段亞輝);昆明醫學院(徐勇軍)