骨折切開復位鋼板螺釘內固定術治療跟骨骨折

劉喜慶

跟骨骨折在跗骨骨折中最常見，為高處跳下或墜落，足跟著地致傷，垂直的應力造成跟骨的壓縮型或舌狀骨折。傷后足跟部迅速腫脹，疼痛，不能行走，收集2009年6月至2011年3月，我院行切開復位鋼板螺釘內固定治療60例跟骨骨折患者，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例跟骨骨折患者均為閉合骨折，男40例，女20例。年齡22～56歲，平均39歲。致傷原因:高處墜落傷55例，交通事故傷5例。骨折分型按Sander［1］分型，Ⅱ型15例，Ⅲ型30例，Ⅳ型15例。受傷至手術時間5 h～10 d，平均5 d。術后隨訪時間4～12個月，平均8個月。

1.2 方法 腰麻或硬膜外麻醉，取側臥位，患足在上。取擴大的跟骨外側切口，起自外踝尖上5 cm，在腓骨與跟腱間、平行于跟腱至外踝尖下1.5～2 cm，再弧形延伸至第5跖骨基底。一次切開皮膚和皮下組織，將腓骨肌腱、腓腸神經與皮瓣掀向上方，暴露跟距關節及跟骨外側面，用骨鑿將下陷的關節面撬起。如遺留缺損較大，取自體髂骨充填植骨。然后，手法整復跟骨內側骨折，復位困難者另取一內側切口。最后，用1/3鋼板或螺釘固定。

2 結果

復位滿意，60例骨折全部愈合，優良率達到95%，無切開復位的并發癥。

3 討論

切開復位內固定是治療累及跟距關節的跟骨骨折的有效方法之一，切開復位及內固定手術具有顯著的優點，能較好地滿足骨折復位和固定的要求，達到理想的效果，恢復跟骨的正常形態特點，很少發生骨折畸形愈合，可滿意地恢復后足生物力學，在術后早期進行后足關節功能鍛煉，能夠有效防止疼痛和后足關節僵硬的發生，可取得良好的臨床療效。

關于跟骨骨折的手術入路臨床上應用最多的是外側入路。對部分內側骨折嚴重的患者，可選用內側入路。少數選用后外側入路及內外側聯合入路。應注意，每種手術入路均有各自的適應證、優缺點，手術者應了解各種手術入路，在術中應根據骨折的具體情況、局部條件等靈活掌握，以便在術中取得良好的復位和固定效果，同時最大程度地避免令人困惑的切口并發癥。術中要取得滿意的復位效果，需要掌握一定的復位方法和技巧。在復位之前，首先需對跟骨進行牽引［2］。這里應指出，不作牽引而進行反復或粗暴的撬撥，將會進一步破壞殘留的骨松質結構，加重骨缺損，給骨折的固定帶來困難。若在復位時將跟骨后結節部向下、向后牽引，可松動主要骨折塊，特別是后關節面骨折塊，使復位變得非常容易，并可有效地恢復B6hler角和跟骨長度，從而避免由于反復或粗暴的操作對骨質造成的進一步破壞，以盡量減少骨缺損的程度，增加固定的穩定性，并避免植骨。牽引后，即可對骨折進行復位。內固定器械的選擇應用最少的內固定物使后關節面獲得解剖復位和穩定、解除腓骨與跟骨的撞擊并恢復足弓形狀和正常站立對線(內或外翻)。主張使用 U形釘或螺釘者認為較大鋼板固定時組織暴露廣泛，不利于傷口愈合;而U形釘或螺釘固定卻可以在最小損傷下獲得良好固定的目的。但少數學者認為上述固定方法均需待骨愈合后才能負重，不利于早期鍛煉，從而建議應用經皮克氏針加螺釘固定。對于跟骨關節面復位情況只能術中肉眼觀察或根據X線透視間接判斷，但肉眼只能觀察到關節面外緣部分，關節內部無從了解，透視只能顯示跟骨的高度、寬度、Btshler角和關節面的大致輪廓等，只能間接判斷，對后關節面的判斷并不準確。Broden位X線檢查可顯示關節內不能直接看到的部分，但由于分辨率較低，且跟骨后關節面呈不規則的鞍狀結構，它對1～2 mm臺階的顯示并不準確，特別是關節內凹陷區域的臺階，在SandersⅢ和Ⅳ型中，由于存在1～2塊中間骨折塊，因此這種攝片也常常會忽略小的關節面移位。所以，建議術后早期行CT掃描來檢測關節面的平整情況。

隨著內固定、CT技術的發展和對跟骨骨折相關生物力學認識的逐漸深入，跟骨骨折手術治并發癥明顯減少，療效得到了極大提高。對有明顯移位的跟骨骨折特別是關節內跟骨骨折，應給予復位固定，而手術治療是取得良好療效的較為理想的選擇。切開復位可靠內固定等手術已被越來越多的人接受，成為治療有移位跟骨骨折的最常用且更為有效的方法。

［1］朱通伯.骨科手術學.第 2版.北京:人民衛生出版社，2000:390.

［2］黃異飛，秦澤紅，喬為民.跟骨骨折的診斷治療進展.中國矯形外科雜志，2002，9(2):182-186.