甲鈷胺在神經系統疾病中的應用

張永進 丁建強 李建華

武警河南總隊醫院藥劑科，河南鄭州 450052

甲鈷胺在臨床用于以糖尿病引起的周圍神經病變為主的多種病癥的治療中取得良好療效， 越來越受到醫生的重視，其前景相當廣闊[1]?，F就其藥理作用和在神經系統疾病中的應用總結并報道如下。

1 藥理作用

1.1 抗巨幼紅細胞性貧血

作為藥物維生素B12主要有：氰鈷胺、羥鈷胺、腺苷鈷胺和甲鈷胺。前兩種維生素B12在人體內沒有生物活性；后兩種是輔酶型維生素B12，腺苷鈷胺必須先轉化為甲鈷胺才能作為輔酶參與一碳單位循環。甲鈷胺能促進正紅血母細胞的成熟、分裂，增加紅細胞的產生，改善貧血狀態，用于治療缺乏維生素B12引起的巨幼紅細胞性貧血[2]。

1.2 用于周圍神經病

甲鈷胺在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉甲基反應過程中起重要作用，易向神經細胞內的細胞器轉移，促進核酸和蛋白質的合成；促進軸索內輸送和軸索再生；促進髓鞘的磷脂酰膽堿合成；恢復神經傳導延遲和神經傳導物質的減少，從而修復受損的神經細胞，改善神經傳導速度，所以甲鈷胺能修復受損的周圍神經，適用于周圍神經病變的治療[2]。

2 在神經系統疾病中的應用

2.1 聯合治療2型糖尿病周圍神經病變

2型糖尿病患者中周圍神經病變（diabetes mellitus peripheral neuropathy，DPN）較為常見，發病機制較復雜。近年來大量臨床研究和試驗認為DPN的發病機制有多種，如代謝障礙學說、氧化應激增強學說、微血管病變學說、神經營養血管學說等[3-5]。筆者認為，長期高血糖可引發代謝紊亂，微血管發生病變，營養神經的血管血流出現障礙，造成神經所必需的營養和氧缺乏，進而導致神經病變。甲鈷胺常用于修復損傷的神經組織、改善神經傳導速度，但單獨應用的療效并不十分滿意，故臨床上多聯合應用。

2.1.1 與單唾酸神經節苷脂合用治療老年DPN 全勝麟等[6]研究表明，單用甲鈷胺、單唾酸神經節苷脂治療老年DPN均有一定療效，且療效相似，而二者聯合治療效果明顯優于單藥治療，合用組顯效10例、有效13例、無效7例，總有效率76.67%?？傆行逝c單用組比較P均＜0.05，并且在治療的過程中，兩種藥物的不良反應發生率低，大部分患者能耐受。

2.1.2 與神經生長因子[7]的聯用 張哲林等[8]用甲鈷胺與能提高感覺神經和運動神經傳導速度的神經生長因子聯用治療DPN的76例研究表明，合用組顯效14例、有效19例、無效7例，總有效率82.5%，總有效率與單用組比較P均＜0.05，效果明顯好于單用，未見明顯不良反應，是治療 DPN 的有效方法。

2.1.3 與羥苯磺酸鈣的合用 尹占霞等[9]60例研究表明，與改善微循環的羥苯磺酸鈣合用，治療組總有效率為 93.3%，對照組為 63.3%，治療組在改善運動神經與感覺神經的傳導速度、神經系統癥狀評分及體征評分方面均優于單用甲鈷胺（P＜0.05）。二藥合用能改善運動神經和感覺神經的傳導速度，治療 DPN 有協同作用，且無不良反應。

2.1.4 與馬來酸桂哌齊特合用 聯合馬來酸桂哌齊特治療DPN是目前較理想的治療方法。向超[10]的100例臨床觀察證明二者聯用效果明顯優于單用，推斷其取得治療效果的原因是聯用馬來酸桂哌齊特后，通過改善血液流變學指標，降低血液黏性，改善微循環，改善能量代謝，進而更利于神經功能的恢復，不良反應較少，是目前較理想的聯合用藥治療方法之一。

2.1.5 與長春西汀合用 長春西汀是從長春花中提取的一種天然藥物，屬于吲哚類生物堿，能夠改善血流動力學、血流量、學流變學性質，改善微循環，有直接擴張血管的作用，增加缺血組織的供血供氧，保護缺血的神經細胞，明顯減少缺血所致的神經壞死[11]。于雪冰[12]的84例研究表明甲鈷胺聯合長春西汀治療DPN，安全有效，優于單純甲鈷胺治療方案，這與后者能改善血液循環，增加供養和抗氧化，促進組織和細胞的能量代謝，調節神經功能，保護神經減少或不受缺氧損害，從而改善癥狀有關，且未發現明顯不良反應及毒副作用，值得在臨床推廣使用。

2.1.6 與西洛他唑的聯用 西洛他唑是一種新型的抗血小板藥物，有抑制血小板聚集和擴張血管的作用，能有效改善微循環，增加周圍神經組織的微循環灌注，改善缺血缺氧狀態，從而改善神經組織功能。羊海燕等[13]報道與甲鈷胺聯用治療DPN較甲鈷胺聯合傳統的擴血管藥物丹參更有效幫助患者改善局部癥狀，治療組有效率為93. 8%，對照組總有效率53. 3%，治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）且副作用小，較以往的傳統治療方法有明顯的優勢。

2.1.7 與α-硫辛酸及前列地爾聯合應用 趙漢儒[14]的60例研究表明甲鈷胺與α-硫辛酸合用治療DPN有協同作用；金雪花等[15]的48例臨床觀察認為甲鈷胺與α-硫辛酸、前列地爾三者聯合應用治療DPN可以更加明顯改善DPN患者癥狀及體征，更明顯增加神經病變組織的傳導速度，療效顯著。但亦有報道[16]認為依帕司他與甲鈷胺、前列地爾的聯用效果優于α-硫辛酸與二者的聯用，尤其是在神經傳導速度恢復方面，認為依帕司他可通過改善糖尿病多元醇代謝的紊亂， 增加神經傳導速度，而α-硫辛酸是通過增加神經營養血管的血流量，改善微循環來加快神經的傳導速度。因此可認為在針對DPN的病因治療方面糾正代謝紊亂要比改善微循環顯得重要。

2.1.8 與中成藥的聯用 具有活血化瘀、改善微循環作用的中成藥注射液因具有不良反應少，可以參與糖尿病周圍神經病變多種機制調節的特點， 臨床常與甲鈷胺聯合應用治療DPN，并取得較好療效。比如分別聯合川芎嗪[17]、丹紅[18]、疏血通[19]、血塞通、黃芪[20]、葛根素[21]、銀杏達莫[22]等通過不同的作用途徑起到疊加和互補的作用，能明顯緩解DPN患者臨床癥狀，提高神經傳導速度，且副作用小、安全性大，臨床效果滿意，但由于研究樣本較少，治療時間短，其長期療效及副作用尚待進一步探討。

2.2 治療特發性面神經麻痹

特發性面神經麻痹（idiopathic facial palsy ，IFP），是指莖乳孔內急性非特異性面神經炎導致周圍性面神經麻痹的臨床表現。目前 IFP 的治療方法主要為糖皮質激素、維生素B族、中藥、針灸及抗病毒治療等[23]，甲鈷胺治療周圍性面癱療效顯著優于維生素B12[24]。甲鈷胺聯合更昔洛韋分散片[25]治療IFP的臨床療效確切，治愈率高于單純應用更昔洛韋分散片；甲鈷胺聯合七葉皂苷鈉[26]治療急性IFP能增加面神經部位的血液循環，提高面肌組織的營養狀態，使受損的面神經早日康復，有效改善其預后，不良反應少，安全性高。

2.3 治療小纖維神經病

小纖維神經?。╯mall fiber neuropathy，SFN）是感覺性周圍神經病的一種亞型，是指主要累及小的有髓和無髓纖維而大纖維不受累或很少受累的周圍神經病。因其臨床體征少、客觀檢查手段少以及常規電生理檢查不易發現異常等原因，容易被忽視，多數患者的治療仍然是圍繞著緩解疼痛進行對癥治療。林智等[27]進行的28例臨床觀察認為甲鈷胺對小纖維神經病的感覺癥狀有一定的改善作用。但該研究病例數較少時間短，還需要開展進一步的研究以進一步證實其有效性和安全性。

2.4 治療頑固性帶狀皰疹后遺神經痛

帶狀皰疹后遺神經痛（post herpetic neuralgia， PHN）指帶狀皰疹皮損愈合后疼痛仍持續1個月以上的慢性神經痛綜合征，是帶狀皰疹患者常見的并發癥。馬肖梅[28]用甲鈷胺治療120例PHN患者的神經痛療效觀察發現有效率83.3%，認為甲鈷胺可明顯緩解帶狀皰疹神經痛，能縮短疼痛時間及減少帶狀皰疹后遺神經痛的發生；田中偉等[29]應用中藥加味聯合甲鈷胺治療頑固性帶狀皰疹后遺神經痛， 減輕患者疼痛癥狀，比單獨應用一種藥物效果明顯。長期后遺神經痛可導致患者出現抑郁癥狀，更不利于康復；夏磊等[30]研究50例病例顯示甲鈷胺聯合黛力新對帶狀皰疹后神經痛有一定療效，尤其對帶狀皰疹后神經痛合并抑郁狀態者效果明顯；另有梅利等[31]報道甲鈷胺聯合小劑量加巴噴丁及阿米替林也可有助于緩解疼痛癥狀，對帶狀皰疹后神經痛合并抑郁狀態者也有效，且藥物劑量小、副作用小，也是值得推廣的方法之一。

2.5 治療嬰兒臂叢神經損傷

傳統治療嬰兒臂叢神經損傷多以理療為主，但效果較慢。張姝妤[32]的78例研究表明用甲鈷胺聯合理療的方法治療嬰兒臂叢神經損傷，患兒肱二頭肌反射和擁抱反射的恢復時間明顯較單純的理療組短，有效率為 94.87%。

2.6 治療坐骨神經痛

陸志東等[33]研究證實了甲鈷胺對腰椎間盤突出癥所致的神經根脫髓鞘損傷有確切的修復作用，為臨床使用甲鈷胺治療腰椎間盤突出引起的坐骨神經痛提供了理論依據。車宇[34]160例研究表明苯妥英鈉能穩定細胞膜及降低異常突觸傳遞，而具有抗神經痛及骨骼肌松弛作用，可以很好地在短期內緩解癥狀，甲鈷胺能修復神經損傷，進一步緩解疼痛癥狀，二者配合治療坐骨神經痛起效速度明顯優于常規治療組，不良反應小、耐受性好、總有效率93.8%。

2.7 治療眼科視神經疾病

臨床上有采用甲鈷胺治療青光眼視野缺損[35]、視神經損傷[36]、眼肌麻痹性斜視[37]、外傷性眼瞼下垂[38]等報道，邊俊杰等[39]用甲鈷胺片治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的44例臨床觀察表明，該藥能加速視網膜外層組織的早期修復，降低黃斑區視網膜厚度，從而改善視功能，提高患者的生活質量。因其對神經有高度親和力，能促進神經再生，已成為眼科醫師保護眼部神經，全面提高患者視功能的有效藥物。

3 總結

甲鈷胺是一種成熟的藥物制劑，具有保護神經元細胞，促進神經元軸突及髓鞘再生，提高神經纖維興奮性等作用，且有不良反應少，安全性高，聯合用藥效果明顯等特點，在神經系統疾病治療方面的應用會越來越多，是很有潛力的神經系統疾病治療藥物。

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