簡易二孔法腹腔鏡治療小兒雙側腹股溝斜疝156例

田 丹 趙 普

廣東藥學院附屬第二醫院 廣州新海醫院普外科，廣東廣州 510300

腹股溝疝是小兒外科的常見疾病。傳統治療采取腹部手術切口2～3 cm，術后需要縫合，留有瘢痕，無法發現對側隱匿疝，針對雙側疝則需要2個手術切口，切口處血腫和感染時有發生，亦有發生醫源性隱睪和膀胱、輸精管損傷等情況的報道，術后復發率為2%～4%[1]。腹腔鏡手術切口小，損傷小，恢復快，復發率＜l%，特別是能同時處理雙側疝或對側隱匿疝，優勢明顯。2010年6月～2011年12月，筆者所在醫院采用簡易二孔法腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒雙側腹股溝斜疝156例，證實腹腔鏡疝囊高位結扎術是治療小兒雙側腹股溝斜疝的首選方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部156例患兒中，男134例，女22例；年齡0.5～7歲，平均（4.6±0.1）歲；術前雙側顯性疝者93例，術前為單側顯性疝而術中證實另一側為隱匿疝者63例。顯性疝內環口直徑為0.5～3 cm，其中0.5～2 cm者112例，2～3 cm 者44例。隱匿疝內環口直徑為0.2～0.4 cm。術前體檢均為腹股溝區可復性包塊，透光試驗陰性。入選標準：患兒年齡0.5～7歲，無腹腔鏡手術禁忌證，無嵌頓性疝，既往無手術史，術前2周內無上呼吸道感染、鼻塞及劇烈咳嗽。

1.2 手術方法

術前禁飲食4～6 h，清醒狀態下排空尿液，無須置胃管和尿管。全部患者采用采用氣管插管全身麻醉。于臍下緣5.0 mm處切口，建立氣腹，壓力為8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），臍下緣置入5.0 mm Trocar作為觀察孔。將手術床設置為頭高腳低并向病變的對側傾斜，另一操作孔位于病變的對側（如為雙側疝則可以任意一側，筆者多選擇左側），臍水平線距臍約5.0 cm，置入3.0 mm Trocar。先用腹腔鏡觀察雙側內環口位置及大小，了解有無隱匿性疝。在腹腔鏡監視下，在疝內環口體表投影處的皮膚切1.0 mm戳口，插入帶7號絲線的16號普通硬膜外穿刺針，至內環口l2點位置，其中內環口大小為0.5～2 cm組，針尖插至內環口12點上方0.5 cm位置；內環口大小為2～3 cm組，針尖插至內環口l2點上方1.0 cm位置。于腹膜外順時針方向潛行達內環口6點位置時刺入腹腔，直視下避開輸精管、精索血管，操作鉗拉入絲線一端5～8 cm留置于腹腔內，退出針頭；16號普通硬膜外穿刺針引導另一根絲線（線頭均留腹壁外）經同一點刺入，于腹膜外逆時針方向潛行達6點上方刺入腹腔，操作鉗輕拉針頭端絲線圈袢，套入先前留置的線頭，收緊線圈袢即可拉帶出先期置入腹腔內的線頭到腹壁外。同一操作孔，僅增加對側疝內環口體表投影處的1.0 mm皮膚戳口，同法處理對側。最后擠壓陰囊排出疝囊內氣體，腹壁外打結，線結埋皮下即完成手術[2]。

2 結果

156例患者在腹腔鏡下成功完成雙側疝囊高位結扎術，0.5～2歲組患兒51例的平均手術時間為（35.0±2.2）min；2～7歲組患兒105例，平均手術時間為（26.5±2.5）min。術后未見陰囊水腫、睪丸疼痛及缺血性壞死。術后隨訪1～6月95例，6～12月30例，12～15月23例，無慢性腹痛、腹脹為表現的腹腔粘連發生。1例單側復發（0.6%），經再次腹腔鏡治療治愈，術中證實沒有明顯的腹腔粘連。

3 討論

小兒腹股溝疝均為斜疝，無直疝[3]，發生率為0.8%～4%。患者一旦確診且無明顯手術禁忌證時，絕大多數需要手術治療[4]。正常發育過程中，當睪丸下降完全時，腹膜鞘狀突閉鎖退化。如果此閉鎖退化失敗，則鞘狀突開放，當網膜、腸管或卵巢等墜入其中，即形成斜疝。鞘狀突閉合不全分為完全開放和部分未閉，部分鞘狀突未閉的患兒可無臨床表現，成為隱性疝，日后可發生鞘膜積液或斜疝，Montupet P等[5]分析認為單側疝患兒存在對側隱匿性疝的概率為31%～48%。姚干等[6]腹腔鏡治療6100例小兒腹股溝斜疝，報道1455例存在對側隱匿疝，約23.9%。對小兒腹股溝疝，一般不需做腹股溝管壁修補，僅行疝囊高位結扎即可[7]。筆者所在醫院采用簡易二孔法腹腔鏡治療小兒雙側腹股溝斜疝，具有以下優點：（1）硬膜外套管針外套管由于其尖部微彎且質地恰到好處，分離腹膜與精索之間疏松組織時，利用硬膜外套管針管的彎度及斜形的鈍面，在腹膜與精索間分離較為安全、方便、快捷，并且降低了損傷血管和輸精管的幾率。（2）在操作過程中，筆者注意到：0.5～2歲的小兒，由于體格小及腹腔內的空間偏小，造成氣腹的建立及術中的操作空間明顯偏小，手術的難度較學齡期兒童難度大，手術時間亦顯著延長。術畢應充分排氣后，緩慢拔除臍部Trocar，以免形成臍部網膜疝。（3）疝囊高位結扎位置須采取個體化方案。筆者認為以內環口上方0.5～1.0 cm范圍為宜，這樣可以確保結扎牢靠不殘留盲袋，避免腹膜過于繃緊甚至撕裂，防止睪丸醫源性上提，同時還可以很好地預防術后疝復發。本組患者中，內環口直徑2～3 cm 44例，均采用內環口上方1.0 cm處高位結扎，效果滿意。本研究中有1例復發患兒，為早期開展手術，再次手術時發現原結扎部位較低，致收緊荷包后形成盲袋。（4）腹腔鏡下見內環口開放并深陷，不能直接看到底部，多呈漏斗狀僅限于腹股溝區，尚未通過外環形成顯性疝；或見一小孔道向腹股溝管延伸，直徑0.2～0.4 cm，本研究中所治患兒年齡0.5～7歲，≤0.4 cm的一般腸管不容易疝入。這些隱性斜疝在臨床上均無癥狀，傳統手術很難發現，同時也不宜盲目探查。腹腔鏡可清楚地顯示雙側內環口情況，并能完成雙側手術，從而避免轉為顯性斜疝時再行手術帶來的痛苦和經濟負擔。（5）線環套線法操作方法簡便，操作時不可將留在體外的兩根線同時拉得太緊，因為拉緊后使斜面的針尖對已經形成張力的線容易割斷或磨損，造成結扎失敗，或者早期復發。

[1] 李宇洲.我國腹腔鏡治療小兒斜疝的現狀和發展前景[J].中國微創外科雜志，2004，10（4）：368-369.

[2] 姚干，李宇洲，梁健升，等.經微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝2500例報告 [J].江西醫藥，2004，39（2）：83-85.

[3] 余亞雄.小兒外科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，1997：184-188.

[4] 張金哲，潘少州，黃澄如.實用小兒外科學[M].杭州：浙江科學技術出版社，2003：513-514.

[5] Montupet P.Esposito C.Laparoscopic treatment of congenital inguinal hernia in children[J].J Pediatr Surg，1999，34（3）：420-423.

[6] 姚干，楊慶堂，張慶峰，等.微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝6100例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（1）：18-20.

[7] 歸奕飛，韋勇杰，王奇.一孔法微型腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝[J].臨床小兒外科雜志，2005，4（5）：330-333.