乳腺導管瘺反復發作的原因及對策

盧靜華 黃漢源

1.北京北海醫院乳腺科，北京100009；2.北京協和醫院乳腺科，北京 100032

乳腺導管瘺是指非泌乳期原發于乳暈或乳暈附近的化膿性病變，常發生于年輕婦女，與哺乳、生育無密切關系，部分患者伴有乳頭內陷。臨床上常見患者經多次切開引流、搔刮后仍反復發作，甚至被誤認為乳腺結核及腫瘤而延誤病情或做了不必要的大范圍切除。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者年齡21～62歲，多發年齡段35～40歲患者36例。乳房單瘺54例；2個瘺口4例；3個瘺口2例；病程長者8年，短者6個月。本組曾切開引流治療兩次者46例，3次以上者14例。有半數患者伴隨乳頭內陷。

1.2 手術方法及術后處理

手術在局麻或靜脈全麻下進行，患者平臥手術臺上，常規消毒，鋪無菌巾單。取1%的利多卡因，用5 mL的注射器接皮試針頭進行局部麻醉，可以減少患者麻醉時痛苦。麻醉時，從非污染區至污染區依次注射。成功后，酒精消毒切口周圍，從瘺道的乳暈外口置入探針或蚊式鉗，沿擴張導管至乳頭探出?？v行切開瘺口至乳頭開口間的皮膚及皮下組織，徹底暴露瘺管及擴張導管，完整剝除病變近端至乳頭開口處導管，刮匙徹底搔刮瘺管周圍的炎性肉芽組織，切除增生明顯的瘢痕組織，徹底止血，碘伏消毒后，傷口內油紗填塞，加壓包扎，切除物送病理。

一般情況下，企業在提出項目建設規劃時初步對工程項目給出一個大致的預算范圍，在這一階段投資者需要將基本預算情況與工程造價部門進行協調，并與設計團隊共同規劃設計方案[3]。企業可以通過BIM技術對建筑工程項目進行三維實體模型的簡要建模，造價管理團隊通過BIM模型呈現出的數據對工程項目進行基本核算，在短時間內統計工程量和工程造價，估算出全建設流程的造價成本，使其盡量貼近于企業預算。

術后第3天首次換藥，繼續油紗填塞，加壓包扎。以后每隔1天換藥直至愈合。大約14～28 d痊愈，期間給予口服抗生素。

1.3 術后隨訪

1.3.4 水溶性指數(WSI)。取一定量的樣品，記為S1，按水∶粉末為50∶1的比例添加對應量的蒸餾水，于80 ℃恒溫水浴鍋中保持30 min，再以5 000 r/min轉速離心10 min，然后將上清液置于已恒重好的蒸發皿中，蒸發皿重量記為S2，將其置于(105±1) ℃下干燥至恒重，蒸發皿和殘渣重量記為S3。按以下公式計算：

當然，有所側重，并不代表不關心其他方面。只是從一些著述來看，大家在評價歷史人物的時候有某些傾向：比如對于立功之人，大家很少會從立德方面對其進行審視，因為他們在事業上的偉大足以掩蓋他們道德上的缺陷，也讓他們在立言上更具權威性；而對于立言之人，盡管大家并不苛求他們在事功上有出色的表現，但往往對其道德有更高的要求。

2 結果

乳腺導管瘺的形成有以下3個因素：（1）細菌侵入輸乳管并大量繁殖是主要發病因素。（2）乳頭內陷：1988年Walker等[1]的一項前瞻性研究工作證明，這類病例的厭氧菌是需氧菌的2倍，以凝固酶陰性的葡萄球菌和消化鏈球菌（peptostreptococcus）為主，多種菌屬共同致病。Khoda等[2-3]也證實了該觀點。經1994年MAIER等研究發現是使局部無法保持清潔而引起感染的易患因素[4]。（3）導管擴張。從病理上，鱗狀上皮從導管口向內部延伸，覆蓋導管內壁上，其角化鱗屑及脂質分泌物阻塞導管，細菌侵入極易發生感染。感染后引起引流不暢，形成乳暈旁膿腫，繼而破潰，或引流后形成瘺管。乳暈旁瘺管外口可以愈合，但感染繼續，又會再次復發。

術后第3天門診復查，共隨訪6個月～1年。

3 討論

60例患者全部為復發患者。經手術治療后，第3天開始換藥至愈合，換藥時間約2～4周，隨訪全部患者6個月以上，無一例復發。部分患者乳頭形狀略有改變，凹陷者愈合后得到糾正。

乳腺導管瘺反復發作原因，可歸納為：（1）只做單純膿腫切開引流，未切除乳頭部乳腺導管，切除不徹底，幾乎大部分患者都曾行膿腫切開引流術，傷口短期愈合后再次復發，部分患者伴隨乳頭凹陷并未給予糾正。（2）瘺管切開后未進行徹底搔刮，鱗狀上皮存在，愈合后還會繼續復發。（3）傷口過早Ⅰ期縫合，瘺管兩端過早愈合，引流不暢，易再次發作。

外科手術是目前治愈本病的首選方法。常用的手術方式為瘺管切開、擴大引流搔刮。因為竇道是感染和復發的關鍵，所以單純瘺管切開術、擴大引流搔刮術，易出現搔刮引流不充分，導管瘺再次發作的風險。而筆者所在醫院采取的手術方法不易復發的關鍵有3處：（1）找到瘺管后，沿瘺管劈開乳頭，可完整切除病灶，不會遺留乳頭部乳管。（2）切除近端導管至乳頭部開口部，清除瘢痕組織及肉芽組織，徹底搔刮，防止鱗狀上皮和肉芽殘留。（3）創口內油紗填塞，加壓包扎。壓迫至第3天換藥原因是防止引流不暢和瘺道兩端過早閉合，引起治療不徹底，反復發作。肉芽組織充填創口不易引起復發。

總之，該方法是通過臨床驗證，值得推廣的治療乳腺導管瘺反復發作的有效對策。

[1] Walker AP，Edmiston CE，Krepel CJ，et al.A prospective study of microflora of nonpuerperal breast abscess[J].Arch Surg，1988，123：908.

[2] Khoda J，Lantsberg L，Yegev Y，et al.Management of periareolar abscess and mammilary fistula[J].Surg Gynecol Obstet，1992，175：306.

[3] Dixon JM，Thompson AM.Effective surgical treatment for mammary duct firstula[J].Br J Surg，1991，78：1185.

[4] Maier WP，Au FC，Tang CK.Nonlactational breast infection[J].Am Surg，1994，60：247.