合并血栓性淺靜脈炎的單純性大隱靜脈曲張的外科治療

李英民

吉林省通化市人民醫(yī)院普外一科，吉林通化 134001

單純性大隱靜脈曲張為臨床常見病及多發(fā)病，其常見并發(fā)癥為血栓性淺靜脈炎，現(xiàn)將本院近年來收治的合并血栓性淺靜脈炎的單純性大隱靜脈曲張患者治療情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年3月～2012年3月收治的合并血栓性淺靜脈炎的單純性大隱靜脈曲張患者28例，男10例，女18例，年齡32～68歲，共33條下肢，其中，左側19條，右側14條，雙側下肢5例，血栓性淺靜脈炎位于大隱靜脈主干膝關節(jié)以上者9條；既往曾行硬化劑治療7例，合并小腿足踝區(qū)潰瘍4例。按照國際靜脈聯(lián)盟制定的臨床-病因-解剖-病理分級（CEAP）標準[1]，本組均為 C3～6S（有癥狀）。 患者入選標準：原發(fā)性單純性大隱靜脈曲張；深靜脈通暢，深靜脈瓣膜功能正常，無明顯返流，無深靜脈血栓形成；入院時已出現(xiàn)血栓性淺靜脈炎，或既往曾患下肢血栓性淺靜脈炎，現(xiàn)再次急性出現(xiàn)的；患肢無動脈缺血性病變；術前檢查無手術禁忌證。

1.2 手術前準備及治療

常規(guī)術前檢查：下肢靜脈超聲，明確血栓所在的位置，明確深靜脈通暢情況，有無返流；備皮；立位下標記出下肢曲張畸形的靜脈及穿靜脈的位置，以及血栓的位置。

術前治療：對于血栓性淺靜脈炎急性期予以理療，下肢墊高，外用肝素鈉軟膏 （潰瘍處禁用）、循序減壓彈力襪（GEC）治療。口服強力脈痔靈片，合并潰瘍的患者予以抗生素預防感染，對于血栓范圍較廣泛，蔓延到大隱靜脈膝關節(jié)主干以上的患者行抗凝治療，用藥為低分子肝素鈉，每日1次皮下注射。

手術時機：術前治療持續(xù)2～5 d，待急性炎癥有所消退時手術。對于血栓性淺靜脈炎術前治療無效或可能發(fā)展為深靜脈血栓的患者，應盡早手術治療。

1.3 手術方法

采用硬膜外麻醉，對無法行硬膜外麻醉的患者可全麻?；颊呷∑脚P位，卵圓窩下緣斜切口長約3.0 cm，逐層切開，找到大隱靜脈，游離，切斷并結扎所有屬支，在距股靜脈約0.5 cm處切斷大隱靜脈，近端結扎。大隱靜脈遠端向下逆行插入剝脫器，引導至膝關節(jié)平面，切口拉出剝脫器，剝脫出大隱靜脈主干。小腿曲張靜脈、穿靜脈點式抽剝或切口游離切除，按術前標記，無血栓處曲張靜脈分多處以尖刀戳0.5 cm左右的小口，抽剝曲張的靜脈及相連的穿靜脈。盡可能多地抽剝出皮下曲張的淺靜脈及相連通的穿靜脈。對于曲張成團的范圍較廣的靜脈團，根據(jù)范圍可行長切口游離剝除。手術中血栓靜脈的處理：沿術前血栓靜脈的標記，切口，找到血栓兩端無血栓處血管，如有其他的屬支，也應找到，予以鉗夾，結扎，盡可能切除血栓處血管。術中注意勿擠壓血栓，防止血栓進入其他血管，防止術后血栓性淺靜脈炎復發(fā)。縫合各切口，整條下肢彈力繃帶加壓包扎。術畢。

1.4 術后處理

術后6 h且麻醉恢復后，可離床活動。采用預防性廣譜抗生素治療1～3 d。術后第3天左右拆除彈力繃帶，穿醫(yī)用治療型彈力襪，對術前血栓性淺靜脈炎累及大腿處的患者，術后可應用低分子右旋糖苷（500 mL，靜脈滴注，1次/日）2 d，術后繼續(xù)口服強力脈痔靈片，術后10 d以后拆線。

2 結果

本組28例患者，共33條下肢，術后隨訪2個月～1年，隨訪期間，大隱靜脈曲張及血栓性淺靜脈炎治愈無復發(fā)26例，占92.86%。血栓性淺靜脈炎復發(fā)2例，占7.14%，均經保守治療治愈。合并潰瘍的患者，在隨訪期間均治愈，隨訪期間無靜脈曲張復發(fā)患者、無深靜脈血栓形成患者、無死亡患者。

3 討論

單純性大隱靜脈曲張屬于下肢靜脈功能不全 （CVI）范疇，主要的并發(fā)癥之一為血栓性淺靜脈炎，下肢淺靜脈曲張形成后造成血液瘀滯，血流緩慢，在繼發(fā)創(chuàng)傷、感染、不規(guī)范硬化劑治療等情況下，可使曲張靜脈內膜受到缺氧及炎癥性損害，誘發(fā)血栓性靜脈炎。臨床表現(xiàn)為靜脈曲張部位出現(xiàn)有觸痛的條索狀硬結，局部皮膚紅腫熱痛癥狀，嚴重的可出現(xiàn)發(fā)熱、丹毒等全身癥狀，甚至血栓蔓延至深靜脈導致深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），引起患者死亡。 由于淺靜脈堵塞的原因，除刨切外的其他治療，如血管內激光、電凝、射頻等微創(chuàng)治療療效均不佳[2]，故切除病變的淺靜脈是治愈的唯一手段。有文獻報道，血栓性淺靜脈炎的患者中，有6%～44%可因血栓蔓延而導致深靜脈血栓形成，20%～33%合并無癥狀性PE，2%～13%出現(xiàn)有癥狀性PE[3]。由此可見，血栓性淺靜脈炎是引發(fā)下肢深靜脈血栓形成不可忽視的發(fā)病因素，臨床醫(yī)生對于此病不可輕視。對于術前的治療，有報道應用中西醫(yī)結合方法處置亦能取得較好的效果，能在短時間內減輕紅腫熱痛，使炎性靜脈團塊縮小、變軟，為盡早手術創(chuàng)造條件[4]，筆者認為可以采用?？鼓芩ㄖ委煂ρㄐ詼\靜脈炎治療效果有限[5]，本組患者只針對血栓蔓延至大隱靜脈主干膝關節(jié)以上的患者進行了術前的抗凝治療。

關于手術時機的選擇問題，本組患者選擇紅腫熱痛癥狀有所緩解后手術，因急性期手術可能導致切口延期愈合及合并感染的情況，可能導致血栓性淺靜脈炎再次發(fā)生及加重。但對于血栓可能蔓延到深靜脈的患者，選擇了盡早手術治療，因可能導致的深靜脈血栓及肺栓塞將危及到患者生命。

本組2例復發(fā)情況的分析：本組2例復發(fā)的位置位于原血栓性靜脈炎附近，考慮術中血栓靜脈剝脫不全或術中擠壓導致小部分血栓進入附近的淺靜脈所致，術中應予以重視。對于血栓靜脈的處置，可先將血栓靜脈兩端無血栓血管找到，鉗夾后再行血栓靜脈的切除。另外，術前的超聲檢查要仔細，避免將血栓靜脈遺漏，導致手術后靜脈炎復發(fā)。本組術后無肺動脈栓塞死亡的患者，但臨床上亦有大隱靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎手術后肺動脈栓塞致死的報道[6]，筆者認為原因可能為患者的高凝狀態(tài)、手術創(chuàng)傷、術后活動減少導致血流緩慢、血栓靜脈的殘留蔓延及復發(fā)等多種因素。

綜上所述，大隱靜脈高位結扎剝脫術聯(lián)合術前術后輔助治療對于合并血栓性淺靜脈炎的單純性大靜脈曲張患者有效、可靠。可較早的控制由淺靜脈血栓蔓延所致的深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生。

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[4]鞠振國，吳建華，李穎.中西醫(yī)結合治療下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎急性期30例療效觀察[J].云南中醫(yī)藥雜志，2009，30（10）：13.

[5]張培華，臨床血管外科學[M].北京：科學出版社，2003：492-494.

[6]任昊，戈小虎，管圣，等.大隱靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎手術后肺動脈栓塞致死亡 3例[J].中國血管外科雜志（電子版），2009，1（2）：122-123.