中醫(yī)療法防治青光眼視神經(jīng)損害的臨床觀察

胡 瑛 張麗霞 宿蕾艷 楊 華

青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，目前已成為繼白內(nèi)障之后的第2位致盲性眼病。隨著對青光眼認(rèn)識的不斷深入，青光眼患者的視神經(jīng)保護(hù)已成為國內(nèi)外眼科學(xué)者的研究熱點(diǎn)，中醫(yī)藥在這方面具有多組分、多靶點(diǎn)、整體化的治療優(yōu)勢。本文以分別接受中醫(yī)、西醫(yī)治療的眼壓已控制的青光眼患者為研究對象，對其臨床資料及視野、視力療效進(jìn)行回顧性分析，評價(jià)中醫(yī)治療對青光眼視神經(jīng)保護(hù)的效果，總結(jié)證型分布。

1 資料與方法

1.1 研究對象

中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院1997年—2010年門診及住院的開角型青光眼及慢性閉角型青光眼患者83例（164只眼），眼壓均控制在目標(biāo)眼壓水平，并有早中期視野損害。根據(jù)治療方法的不同，分為中醫(yī)治療組和西醫(yī)對照組。中醫(yī)治療組共49例（97只眼），男 29例，女 20例；20～40歲 8例，41～60歲 15例，60歲以上 26例；視野平均缺損 （mean defect，MD）（8.35±0.72） dB；視力（國際標(biāo)準(zhǔn)視力表）0.1～0.3 者12只眼，＞0.3～0.6者24只眼，＞0.6者 61只眼。 西醫(yī)對照組共34例（67只眼），男 18例，女 16例；20～40歲 3例，41～60歲 10例，60歲以上 21例；MD（8.67±0.85）dB；視力 0.1～0.3者 10只眼，＞0.3～0.6者 16只眼，＞0.6者41只眼。2組治療前性別、年齡、視力、視野差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有慢性閉角型青光眼或開角型青光眼病史者。（2）經(jīng)手術(shù)或藥物治療眼壓控制在目標(biāo)眼壓水平者。（3）口服中藥煎劑聯(lián)合靜脈滴注中藥提取物，或單純使用西藥治療的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼壓失控者。（2）臨床上已確診的晚期青光眼患者，僅存中心10°以內(nèi)的管狀視野。（3）伴心肝腎功能不全、糖尿病、高血壓病者。（4）高度近視者。（5）同時(shí)使用其他可能影響青光眼病情藥物者。（6）妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 證候分型標(biāo)準(zhǔn)

參照曾慶華主編《中醫(yī)眼科學(xué)》〔1〕的證型標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣虛血瘀證：視物昏矇，視野縮小，伴有面色萎黃，神疲乏力，少氣懶言，動輒汗出，食少便溏，舌暗淡苔白，邊有瘀斑，脈細(xì)。（2）肝腎不足證：視物不清，視野日漸縮窄，伴有頭暈耳鳴，腰膝酸軟，口燥咽干，舌淡苔少，脈細(xì)。（3）肝郁氣滯證：視物日漸昏曚，視野縮小，情志不舒，胸悶噯氣，食少納呆，口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

1.4 治療方法

1.4.1 中醫(yī)治療組：口服中藥，配合靜脈滴注具有活血通絡(luò)作用的中藥提取物注射劑。肝腎不足型予杞菊地黃丸、左歸丸加減等，常用覆盆子、菟絲子、楮實(shí)子、枸杞子、山萸肉、黃精，熟地黃等。氣虛血瘀型予補(bǔ)陽還五湯加減等，常用生黃芪、當(dāng)歸、川芎、丹參、紅花、桃仁、熟地黃等。肝郁氣滯型予丹梔逍遙散加減等，常用牡丹皮、梔子、當(dāng)歸、柴胡、茯苓、白術(shù)、香附等。

1.4.2 西醫(yī)對照組：局部應(yīng)用降眼壓滴眼液及口服維生素類藥物。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察2組藥物治療前后矯正視力和視野變化。視野檢查應(yīng)用Octopus 101全自動視野分析儀，靜態(tài)閾值檢查，白/白光視野檢測方法，采用G2程序，Goldmann Ⅲ視標(biāo)，背景光 4 asb（1 asb=0.3183 cd/m2），視標(biāo)持續(xù)時(shí)間100 ms，每一個(gè)視野均檢測中心30°內(nèi)59個(gè)點(diǎn)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療3個(gè)月后進(jìn)行療效評價(jià)。

1.6.1 視力療效：（1）好轉(zhuǎn)：視力提高2行以上。（2）穩(wěn)定：視力變化＜2行。（3）惡化：視力下降＞2行。無光感至光感計(jì)2行，光感、手動、指數(shù)、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1 間隔均計(jì) 1 行。

1.6.2 視野療效〔2〕：（1）惡化：①出現(xiàn)新缺損。 ②缺損進(jìn)一步加深≥10 dB，③暗點(diǎn)擴(kuò)大范圍≥3個(gè)相鄰點(diǎn)，丟失值≥5 dB，④視野惡化伴隨視盤相對應(yīng)改變。（2）穩(wěn)定：相關(guān)數(shù)值變化介于惡化和有效之間。（3）好轉(zhuǎn)：②、③項(xiàng)各值出現(xiàn)相等數(shù)值的正向改變。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，T＜5時(shí)，用fisher確切概率法，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)治療組證型分布

在中藥治療觀察組49例（97只眼）中，肝腎不足證有29例（57只眼）（58.8%），氣虛血瘀證有15例（30只眼）（30.9%）；肝郁氣滯證有 5例（10只眼）（10.3%）。

2.2 視力療效

中醫(yī)治療組好轉(zhuǎn)10只眼（10.3%），穩(wěn)定84只眼（86.6%），惡化3只眼（3.1%）。西醫(yī)對照組好轉(zhuǎn)6只眼（9.0%），穩(wěn)定55只眼（82.1%），惡化6只眼（9.0%）。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.266）。

2.3 視野療效

中醫(yī)治療組中好轉(zhuǎn)18只眼（18.6%），穩(wěn)定75只眼（77.3%），惡化4只眼（4.1%）。西醫(yī)對照組好轉(zhuǎn)3只眼（4.5%），穩(wěn)定 51只眼（76.1%），惡化 13只眼（19.4%）。中醫(yī)治療組好于西醫(yī)對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，眼壓控制在正常范圍內(nèi)后，仍然有1/3左右的青光眼患者視功能繼續(xù)受損，西醫(yī)目前主要使用維生素類藥物及有視神經(jīng)保護(hù)作用的降眼壓滴眼液等治療。很多藥物仍在研究實(shí)驗(yàn)中，如鈣離子通道阻滯劑、毒性氨基酸拮抗劑、一氧化氮合酶抑制劑等等。有研究表明，一些中藥、中藥復(fù)方或中藥提取物等具有保護(hù)視神經(jīng)，改善視功能等作用。如銀杏葉提取物（EGb761）可能通過升高視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞線粒體膜電位的途徑影響線粒體的功能，并且可對抗谷氨酸興奮性毒性，保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞〔3〕。 石晶明、蔣幼芹等〔4〕發(fā)現(xiàn)燈盞細(xì)辛可對 N-甲基-D-天冬氨酸所致大鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層（retinal ganglion cell layer，RGCL）神經(jīng)毒性提供部分保護(hù)作用。祝枚東等〔5〕實(shí)驗(yàn)研究表明，復(fù)方丹參注射液可以改善慢性高眼壓兔眼視神經(jīng)軸漿流，增強(qiáng)視網(wǎng)膜血管和視神經(jīng)的耐缺氧能力。

本文回顧研究的對象是開角型青光眼及慢性閉角型青光眼，相當(dāng)于中醫(yī)青風(fēng)內(nèi)障范疇。中醫(yī)組采用口服辨證處方中藥和靜脈滴注具有活血通絡(luò)作用的中藥提取物治療。關(guān)于辨證分型，現(xiàn)代學(xué)者的認(rèn)識并不完全一致。鄧曉輝等〔6〕將青風(fēng)內(nèi)障分為實(shí)證和虛證2類，實(shí)證包括肝郁、血瘀、水停，虛證主要為肝腎兩虧或氣血不足，認(rèn)為臨床患者多為虛實(shí)夾雜之證。余麗等〔7〕則認(rèn)為本病主要分為肝膽火熾、肝郁氣滯、陰虛陽亢3型。本臨床觀察顯示，眼壓已控制的青光眼患者主要以氣虛血瘀、肝腎不足、肝郁氣滯3型多見。氣虛血瘀證主要使用補(bǔ)陽還五湯加減，肝腎不足證用杞菊地黃丸、左歸丸加減，肝郁氣滯證用丹梔逍遙散加減。配合靜脈滴注的藥物包括銀杏葉提取物、川芎嗪和葛根素。銀杏葉提取物的作用前文已有提及。葛根素具有擴(kuò)張心腦血管，增加心腦血流量，及抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善微循環(huán)的作用，還可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、抑制缺血再灌注損傷以及清除自由基等。川芎嗪能對抗血小板聚集、解聚已聚集的血小板，具有擴(kuò)張小動脈、改善微循環(huán)及增加腦血流量等作用。

西醫(yī)治療組予降眼壓滴眼液及口服維生素類藥物，不使用中藥。治療3個(gè)月后，中醫(yī)治療組的視野療效好于西醫(yī)對照組，視力療效與西醫(yī)組無明顯差異，提示中醫(yī)辨證治療配合使用具有活血通絡(luò)作用的中藥提取物，對青光眼患者的視功能恢復(fù)具有一定效果。推測其療效機(jī)制在于中藥多組分、多靶點(diǎn)的整體治療。2組視力療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本課題選擇的青光眼患者群有關(guān)，我們排除了晚期患者，入組患眼視力＞0.6的有102只眼，占總眼數(shù)的60%以上，此外也可能與樣本數(shù)較少、治療復(fù)查時(shí)間較短等因素有關(guān)。

目前對于中醫(yī)治療眼壓已控制的青光眼尚缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)、治療方案和中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)期療效也不明確，這些還有待于嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本臨床觀察來解決。此外，我們的研究主要集中在臨床方面，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)方面比較欠缺，需要在今后的研究中補(bǔ)充加強(qiáng)，以從微觀上闡明中醫(yī)療效的機(jī)制所在。

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