“扶陽”理論在眼科疾病治療中的應用探討

張 馨 郝小波

一個醫學流派的產生并非偶然，必有諸多因素的影響。作為傳統國醫中最年輕的一個流派——“扶陽派”，在與時俗流弊的爭論中得到認可和發展〔1〕。“扶陽”理論在內、外、婦、兒中的有效運用，臨床上已有許多報道，但在眼科疾病中，鮮有“扶陽”理論運用的闡述。廣西中醫學院第一附屬醫院眼科郝小波教授，治學嚴謹，思路寬闊，運用扶陽思想治療眼科疾病，取得較好的療效，今介紹如下。

1 病例舉例

病例1：李某，男，37歲。2010年5月5日就診，雙眼反復視力下降3年余，在外院確診為“白塞綜合征”，長期規范使用糖皮質激素及3種免疫抑制劑（環孢素、沙利度胺、甲氨蝶呤），但仍無法控制眼病復發（基本2個月復發1次），轉而求助于中醫。檢查：視力右眼 0.8，左眼 0.3，眼壓：右眼 13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼 12 mmHg，雙眼角膜熒光素染色（-），角膜后數個細小棕灰色KP，前房少許浮游細胞，右眼晶狀體透明，玻璃體絮狀混濁（+），眼底視盤邊界欠清，后極部視網膜略水腫，黃斑中心凹反光消失；左眼人工晶狀體位置正，玻璃體絮狀混濁（+），視盤上方、顳側各見3簇新生血管，后極部視網膜散在出血點，周邊部分小血管閉塞，黃斑略水腫，中心凹反光消失。舌質淡紅、舌邊尖紅，苔厚略黃，脈沉細無力。中醫診斷：狐惑病（寒熱互結）。西醫維持原治療方案，中藥給予辛開苦降、寒溫并用的半夏瀉心湯加減，法半夏18 g、炮姜10 g、黃連3 g、黃芩 15 g、黨參 10 g、陳皮 10 g、夏枯草 10 g、白術 15 g、茯苓 30 g、厚樸 12 g、柴胡 15 g、甘草 10 g，日 1 劑水煎服。連服半個月，患者自覺視物較前清晰，視力右眼 1.0，左眼 0.3，雙角膜后 KP（-），玻璃體絮狀混濁較前減輕，右眼底視盤邊界清，黃斑中心凹反光隱見，左眼底基本同前。但足冷、腹微脹、喜熱飲、舌質淡、舌邊尖紅較前好轉，苔厚潤，脈沉細。予上方去柴胡、厚樸加熟附子20 g（先煎）、藿香15 g，又服半個月，視力右眼1.2，左眼0.3，左眼底出血吸收，但視盤上方、顳側新生血管同前，黃斑中心凹反光隱見。舌質淡紅，苔白略厚，脈沉細較前有力。守二方去夏枯草加密蒙花15 g又服1個月，出現身癢，頸部、手腕及腳踝處有皮疹，余無任何不適感。考慮其為排毒過程，仍囑其服用上方7劑，后就診時諸癥消失。至今患者未再復發。

按：“白塞綜合征”屬自身免疫性疾病，規范的治療為急性發作期予糖皮質激素及免疫抑制劑沖擊，相對穩定期予免疫抑制劑輔以小劑量糖皮質激素。對中醫來說，腎上腺糖皮質激素屬于陽剛溫燥之品，易傷人體陰精。腎陰、腎陽為全身陰陽之本，激素長期大劑量作用于人體后，耗傷陰精，導致腎陰虛。由于腎陰不足，不能化生陽氣而導致腎陽亦虛，使腎之動態平衡失調，因此激素常在減量和維持階段表現出明顯的氣陰兩虛或陽氣虛衰〔2〕。而許多頑固性葡萄膜炎患者在長期的治療過程中，由于糖皮質激素不斷應用而又沒有及時地矯正機體的偏畸狀態，常常會使患者陽氣受伐，而出現脾腎陽虛之證〔3〕。半夏瀉心湯出自東漢著名醫學家張仲景所撰《傷寒論》，在應用時應重點掌握寒、熱、虛、實四個要點。本例患者其虛為長期使用糖皮質激素，機體陽氣受伐；其實為氣機升降失常表現為腹脹；其寒為足冷、喜熱飲，舌質淡，苔厚潤，脈沉細無力；其熱為眼部的“炎癥”及舌邊尖紅，苔厚略黃。

郝小波教授對頑固性葡萄膜炎的治療，是在西醫治療的前提下，積極配合中醫方法。“白塞綜合征”的葡萄膜炎是最頑固的葡萄膜炎之一〔4〕。屬中醫“狐惑病”范疇，該病多由濕熱邪毒所致，治療上常以清熱除濕、涼血解毒為主。吾師獨辟蹊徑，不僅寒熱并用，還大膽使用大辛、大熱的附子，在服藥過程中出現的皮疹現象，考慮“陽藥運行，陰邪化去”的正常反應，乃是藥效，不可疑為藥誤〔1〕，只有陰消陽才能長，而陽氣旺盛則可百病不侵，故而治療效果滿意。

病例2：許某，男，40歲。2011年8月 29日就診。已在外院確診為右眼“中心性漿液性脈絡膜視網膜病變”，患者要求中藥治療。檢查：視力右眼0.8，左眼1.0，阿姆斯勒方格表右眼（+），右眼前節無異常，眼底黃斑部扁平脫離，色素紊亂，中心凹反光未見。觀其神態精神萎靡，面無光澤，舌質暗紅，苔白厚，脈緩。予中藥熟附子20 g（先煎）、干姜20 g、肉桂6 g（后下）、法半夏 15 g、黃連 5 g、蒼術 15 g、牛膝 15 g、甘草6 g、白術20 g，5劑水煎服日1劑。9月14日復診，檢查：視力右眼1.2，左眼1.2，阿姆斯勒方格表右眼（+），舌質紅，苔厚略黃，脈滑。予中藥法半夏20 g、陳皮 15 g、茯苓 30 g、熟附子 25 g（先煎）、肉桂 6 g（后下）、干姜 20 g、木蝴蝶 15 g、牛膝 15 g、白術 20 g、蒼術 15 g、甘草 6 g、薏苡仁 30 g、黃連 5 g，7 劑水煎服日1劑。9月26日復診訴精神有好轉，面有光澤，右眼黃斑中心凹隱見，舌脈同前，訴咽干。予上方加黃芪30 g、防己15 g，7劑水煎服日1劑。

按：中心性漿液性脈絡膜視網膜病變是后極部視網膜神經上皮下局限性漿液性脫離。本病屬中醫“視瞻昏渺”、“視直如曲”等范疇。西醫確切病因尚不明確。中醫認為本病多與肝脾腎的功能失調有關。治療多從疏肝清熱、健脾利水、行氣活血、補肝益腎入手。郝小波教授則認為該患者陰盛陽衰，故而使用附、桂、姜“扶陽”，溫陽利水。

病例3：黃某，男，55歲。2011年10月5日因“雙眼反復癢2年余”前來就診，有過敏性鼻炎史。診斷其為過敏性結膜炎。檢查：雙眼瞼結膜充血（++），上瞼結膜均可見有濾泡，角膜熒光素染色右眼（+），左眼（-），舌質暗淡，尖紅，舌邊有齒痕，脈沉細，并訴夜晚睡眠欠佳。予中藥熟附子15 g（先煎）、肉桂10 g（后下）、干姜 15 g、花椒 3 g、黃連 8 g、郁金 15 g、法半夏 15 g、合歡皮 30 g、白術 15 g、炙甘草 10 g，3 劑見效。

按：過敏性結膜炎是以變態反應為主的眼表疾病，西醫多采用抗組胺藥、肥大細胞穩定劑、非甾體消炎藥、糖皮質激素等局部治療，但多數只是對癥治療，不能預防復發，長期使用會引起并發癥〔5〕。中醫多從風、火、血虛等論治，《審視瑤函》：“癢有因風、因火、因血虛而癢者……”。《銀海精微》曰：“癢極難忍者，肝經受熱，膽因虛熱，風邪攻充，肝含熱極，肝受風之燥動，木搖風動，其癢發焉。”而郝小波教授認為除清熱利濕、健脾化濕、養血熄風等治法外，對于夏季較長的南方患者要多考慮陽氣不足所致。廣西屬亞熱帶氣候，夏季悶熱高溫，人們有嗜食生、冷、寒、涼之物解暑降溫或子時后仍在享受豐富的夜生活的習慣，這無疑傷害了機體的陽氣。該患者舌質暗淡，舌邊有齒痕，脈沉細，舌尖紅，夜寐欠佳，為上熱下寒的典型表現，故予大辛大熱的附、桂、姜、溫里，花椒溫中止癢，黃連清上，郁金、合歡皮解郁安神。

病例4：孫某，男，71歲。2009年 11月 9日因“左眼脹，視朦約1年”門診擬“青光眼”收入院，平日眼壓有波動，控制欠佳。檢查：視力右眼1.0，左眼0.4，眼壓：右眼 12 mmHg，左眼 37 mmHg，11 月 13日行左眼復合小梁切除術，術后視力手動/20cm，眼壓16 mmHg，虹膜根切口周邊及晶狀體前可見滲出物，術后炎癥反應較重，西醫予靜脈滴注血塞通注射液，肌注氨碘肽注射液。經治療滲出物吸收不理想，視力未見明顯提高，玻璃體內有陳舊性出血及炎性滲出物積聚。患者平日體質欠佳，怕冷明顯，尤以腰背部為主，觸及四肢末端冰涼，甚至三伏天仍需穿兩件長袖衣服。觀其舌脈，舌質暗淡，苔薄白，脈沉細。結合病史及體質予中藥：人參20 g、熟附子20 g（先煎）、干姜 10 g、三七 15 g、牛膝 15 g、桃仁 15 g、紅花10 g、地龍 10 g、黃芪 20 g、炙甘草 10 g、桂枝 15 g、白芍15 g。服藥半個月后，患者訴左眼視物較前清晰，視力0.3，玻璃體滲出物及積血較前有明顯吸收，右眼情況穩定，怕冷現象有改善。

按：對于眼部術后出現的反應，西醫更多的是予抗炎治療，選擇的中成藥也是以涼血止血為主。血癥分為陰陽兩綱，稱之為：“陰火”和“陽火”。“天包乎地，氣統乎血，氣過旺，可以逼血外越，則為陽火。氣過衰，不能統血，陰血上僭外溢，則為陰火”（《醫法圓通卷二》）。此病例中的患者，全身上下表現出一派寒涼，郝小波教授根據臨床經驗認為此為陰火引起的血癥，正氣一衰，陰邪上逆，十居八九。又根據整體辨證，綜合年齡、體質、病史，故以扶陽溫腎、益氣固攝為法。大膽運用附子、干姜大辛、大熱之品于血癥患者，取得一定療效。

2 討論

“扶陽派”（又有學者稱為“火神派”），是清代末年由四川名醫鄭欽安創立的一個重要醫學流派，以注重陽氣，擅用附子而著稱，具有鮮明的學術特色〔1〕。其用藥講究精純不雜，用于扶陽之品主要是附子、干姜、生姜、炮姜、肉桂、桂枝、吳茱萸等；輔助用藥主要有甘草、砂仁、半夏、丁香、茯苓等。“扶陽”理論在眼科方面的應用臨床上報道甚少，這和歷來眼病治火有很大的關系。許多眼科醫師對于“扶陽”理論在眼科疾病中的應用依舊持懷疑態度，因為目病屬火的理論，眼病治火，是眼科治療大法之一〔5〕。但是，中醫治病的根本就是辨陰陽，治火亦是如此。目前在臨床上多見的眼病更多的是表現出“寒熱錯雜”。所以用藥方面不可一味地運用寒涼藥，縱然是實火，也不可全用寒藥，《格致余論》中說：“凡火盛者，不能驟用寒涼藥，必用溫散”。

運用“扶陽”理論是需要一定經驗的積累。醫界向有“投涼見害遲，投溫見害速，投涼之害在日后，投溫之害在日前”之見〔1〕。因此，使用溫藥、熱藥時必須了解服藥后的反應，并囑患者不必過于緊張。郝小波教授治療的患者中，有許多服藥后出現皮膚紅疹等癥狀，乃是藥效的正常反應。繼服藥后，紅疹多能自行消退，如一有反應即停藥，往往很難祛凈陰邪，病也易反復。

治療疾病重要的關鍵，一個是短期療效，另一個就是長期的療效。醫者與患者共同追求的應該是長期療效。中醫治療疾病的精華就是平衡已經失調的陰陽，利用自身的正氣來驅除病邪。汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法都是可以治病的，但是我們需要辨清的是治療疾病應該達到什么程度。《素問·生氣通天論》中“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明”，體現出陽氣的重要性，陽主而陰從，要達到遠期目標，提高病人的體質，可以通過“扶陽”的方法達到。

3 展望

“扶陽”理論在眼科疾病中的運用，為一些疑難疾病提供了新的治療思路。治療疾病，不離陰陽，只有認清了本質，才能正確決策和處方用藥。

[1]張存悌.中國火神派探討[M].北京：人民衛生出版社，2007.

[2]金明柱，鄭洪新.中醫藥干預糖皮質激素副作用的研究[J].遼寧中醫藥大學學報，2007，9（2）：23-24.

[3]陳 凱，姜春燕.中藥減輕糖皮質激素副作用的研究[J].中華中醫藥雜志，2005，20（10）：636.

[4]楊培增.葡萄膜炎診斷與治療[M].北京：人民衛生出版社，2008.

[5]高健生，李素毅，欒兆倩.川椒方在變應性結膜炎中的應用[J].中醫眼耳鼻喉雜志，2011，1（1）：1-2.