內(nèi)江市抗菌藥物聯(lián)合整治檢查情況分析

黃新威，曾永蘭，張衛(wèi)萍，汪 澤

(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641100)

正確合理地使用抗菌藥物，是提高治療效果、降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率、減少細(xì)菌耐藥性發(fā)生以及降低醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約社會資源的關(guān)鍵。2011年5月17日和18日，內(nèi)江市衛(wèi)生局組織藥學(xué)人員對內(nèi)江市二級甲等以上的公立醫(yī)院進(jìn)行了抗菌藥物使用檢查。以下作詳細(xì)報(bào)道。

1 檢查依據(jù)與方法

按照《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號)規(guī)定，對照檢查各級醫(yī)院落實(shí)情況。被檢查的公立醫(yī)院共9家，其中三級甲等醫(yī)院3家，三級乙等醫(yī)院1家，二級甲等醫(yī)院5家。因受時(shí)間限制，檢查方式主要是查看各醫(yī)院抗菌藥物管理的制度、措施以及臨床使用情況的軟件資料，另對10份歸檔病歷及50張?zhí)幏降茸鹘y(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

各醫(yī)院都成立了藥事管理組織，基本上有藥事管理制度，多數(shù)醫(yī)院有抗菌藥物合理應(yīng)用管理的配套文件，但具體措施落實(shí)較差，相應(yīng)記錄不完整。各醫(yī)院都建立了抗菌藥物分級管理制度，但落實(shí)較差，如住院醫(yī)師使用限制和特殊使用抗菌藥物時(shí)，上級醫(yī)師未在病歷和處方上簽字，特別是特殊使用抗菌藥物時(shí)很大部分沒有會診及藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)告。

多數(shù)醫(yī)院開展了處方點(diǎn)評工作，對不合理用藥和超常處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評和干預(yù)，少數(shù)醫(yī)院采取了行政處置措施。有2所三級醫(yī)院每季度開展了住院病歷抗菌藥物使用的調(diào)查分析、動態(tài)監(jiān)測以及超常預(yù)警工作，對超常用藥及時(shí)干預(yù)，定期分析、公布監(jiān)測及干預(yù)結(jié)果，但是持續(xù)改進(jìn)效果不明顯。

多數(shù)醫(yī)院定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了合理用藥知識以及新員工崗前培訓(xùn)，并定期或不定期對重點(diǎn)部門進(jìn)行了微生物培養(yǎng)與監(jiān)測，估計(jì)各醫(yī)院感染病原菌與藥物敏感性試驗(yàn)送檢率低于50%，因沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料，只有1家三級甲等綜合醫(yī)院對2009年7月、8月成人肺部感染113例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)病原菌及藥物敏感性試驗(yàn)，送檢率50.44%[1]。有3家醫(yī)院每季度開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并將結(jié)果告知，但臨床醫(yī)師采納較少。

2010年各醫(yī)院用藥金額排序前10位的藥物中，抗菌藥物不少于4個(gè)，有2家三級甲等醫(yī)院甚至多達(dá)8個(gè)，而且特殊使用抗菌藥物就有3種。對其使用都無法解釋其合理性，如頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、氨曲南、呋布西林鈉、頭孢美唑等。

2.2 存在問題及實(shí)例

隨機(jī)抽取各醫(yī)院2011年4月的門診含抗菌藥物處方50張，以及Ⅰ類清潔切口手術(shù)病例5份。調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)預(yù)防用藥無適應(yīng)證，用藥的時(shí)間、用法、療程、品種選用等適宜性較差，特別是藥品的選用，如將頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替安、拉氧頭孢等價(jià)格較高的作為預(yù)防用藥;只有一所三級乙等醫(yī)院對“甲狀腺瘤”手術(shù)用藥正規(guī)，即術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢唑林鈉2 g，術(shù)后未使用抗菌藥物。不合理用藥典型病例如下。

例1:門診患兒，8歲，臨床診斷為鼻竇炎，使用藥物氨曲南1.5 g，1次/d×1次。氨曲南主要用于需氧的革蘭陰性桿菌感染。急性鼻竇炎的主要病原菌是“肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌。慢性鼻竇炎主要病原菌是擬桿菌屬、消化鏈球菌、梭桿菌屬”。憑經(jīng)驗(yàn)用藥，氨曲南沒有覆蓋病原菌，成人1次劑量僅1～2 g，8歲兒童1次用量明顯過大。

例2:患者男，55歲，臨床診斷為尿潴留，用0.9%氯化鈉注射液500 mL×2次+鹽酸左氧氟沙星注射液100 mL×2次+依替米星針0.1 g×2次+山莨菪堿10 mg×2次，靜脈注射，經(jīng)詢問醫(yī)師，解釋為兩次的用量。該處方書寫不規(guī)范，2次的用量，用法時(shí)間不清楚，一次用多少劑量模糊;鹽酸左氧氟沙星注射液聯(lián)合依替米星針不合理，因左氧氟沙星的抗菌譜基本上覆蓋了依替米星的抗菌譜;該患者尿潴留并無使用抗菌藥物的指征。

例3:患兒臨床診斷為上呼吸道感染，注射用頭孢噻肟鈉1 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈注射，1次/d×1 d。頭孢噻肟鈉是時(shí)間依賴性抗菌藥物，靜脈注射半衰期0.84～1.25 h，應(yīng)1日2～3次給藥[2]。根據(jù)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征以及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。故該患者沒有使用抗菌藥物的指征，也不提倡首先使用抗菌藥物[3]。

例4:患兒男，1歲半，支氣管炎，10%葡萄糖注射液500 mL+頭孢美唑1.0 g，靜脈注射，1次d，用藥7 d。頭孢美唑是時(shí)間依賴性抗菌藥物，應(yīng)1日2～4次給藥，1次25～100 mg(效價(jià)/公斤體重)。臨床上往往將1日量一次性滴入，藥物濃度過高，勢必會增加藥物的腎毒性[4]。

例5:患者男，58歲，慢性胃炎、十二指腸炎，用甲磺酸帕珠沙星注射液(特殊使用)0.3 g，靜脈注射，1次/d×5 d。胃及十二指腸炎主要是幽門螺桿菌感染，應(yīng)使用抑酸藥物，聯(lián)合阿莫西林或克拉霉素和甲硝唑。帕珠沙星的抗菌譜未覆蓋幽門螺桿菌[5]，故該患者用藥不合理。

例6:患者男，右側(cè)腹股溝斜疝，術(shù)前30 min～2 h未使用抗菌藥物，術(shù)后使用氨曲南1 g，靜脈注射，每12 h 1次，用藥1 d。右側(cè)腹股溝斜疝是Ⅰ類切口清潔手術(shù)，一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，應(yīng)在術(shù)前30 min～2 h使用第1代頭孢類抗菌藥物，如頭孢唑林等，總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，術(shù)前預(yù)防用藥以頭孢唑林為佳。最可能引起腹外疝手術(shù)部位感染的病原菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，預(yù)防性用藥應(yīng)選擇頭孢唑林[6]，而不該使用抗陰性桿菌的氨曲南，這明顯超出《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》指導(dǎo)的使用范圍。

例7:患者男，56歲，白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)前未使用抗菌藥物，術(shù)后靜脈滴注阿洛西林鈉3 g，每12 h 1次×2 d。白內(nèi)障手術(shù)可以考慮預(yù)防切口感染用藥，應(yīng)術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，防止病原菌侵入傷口或血循環(huán)中而發(fā)生感染，因而不必選用廣譜抗菌藥物。阿洛西林鈉為半合成的廣譜青霉素，作為預(yù)防多種細(xì)菌的侵入用藥，不僅費(fèi)用高，而且容易誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生，引起感染，造成治療困難。由于頭孢唑林可能有效覆蓋心血管、骨關(guān)節(jié)、頭頸部及普外科等常見手術(shù)感染的致病菌(如葡萄球菌等)，且不良反應(yīng)少、價(jià)格便宜，因而被國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)為最常用的手術(shù)后感染預(yù)防用藥[7]。

3 討論

通過這次檢查發(fā)現(xiàn)，臨床使用抗菌藥物和不合理用藥的干預(yù)力度參差不齊。領(lǐng)導(dǎo)重視的私立醫(yī)院執(zhí)行得稍好些，反之，則抗菌藥物的濫用已經(jīng)到了不容忽視的地步[8]。抗菌藥物的使用與北京地區(qū)“總體用藥檔次較高”近似[9]，也與云南省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“用藥起點(diǎn)較高，傾向于使用廣譜、高效、新型、價(jià)格高的抗菌藥物，選擇抗菌藥物的類別比較集中。醫(yī)師在抗菌藥物類別的選擇上存在盲目性和隨意性，傾向于選擇廣譜、高效、新型、價(jià)高的藥物，以經(jīng)驗(yàn)用藥及預(yù)防用藥為主”一致[10]。因此，解決抗菌藥物不合理應(yīng)用問題，應(yīng)建立藥物監(jiān)測系統(tǒng)，對不同個(gè)體制訂最適給藥方案，根據(jù)用藥指征使用抗菌藥物，堅(jiān)持少用、避免長期使用原則，防止濫用。醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高鑒別感染類型的能力，掌握病原微生物及抗菌藥物的相關(guān)知識。藥師應(yīng)提高對不合格處方的判斷能力，依照《處方管理辦法》對處方用藥的合理性進(jìn)行審核，嚴(yán)把處方審查關(guān)，并做好與醫(yī)師、護(hù)師、患者的溝通，加大對合理用藥的宣傳力度，讓醫(yī)院的合理用藥更加完善。各醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對Ⅰ類清潔切口手術(shù)合理使用抗菌藥物的監(jiān)督管理，使Ⅰ類清潔切口抗菌藥物使用做到日趨規(guī)范，乳腺、腹外疝、甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期不使用抗菌藥物或使用療程不超過24 h[11]。

醫(yī)院負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，應(yīng)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。只有這樣，才能讓醫(yī)院上下都注重抗菌藥物的合理使用。

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