門診電子處方系統應用中的問題分析及改進建議

蒲奕 孫麗華

隨著計算機網絡化管理的日益普及，電子處方日漸成為醫院信息化管理的必然趨勢。電子處方的應用改變了傳統的就醫取藥模式，方便了患者，也提高了工作效率。我院門診電子處方的流程為:掛號(掛號員只錄入患者姓名)→就診(醫師錄入電子處方并通過網絡提交)→收費→ 藥師審核并打印處方、調配發藥。電子處方系統有簡便、快捷、準確等優點，但也存在一些問題，現就該系統在我院應用過程中存在的問題進行統計、分析，旨在提高電子處方的質量，保障患者用藥安全［1］。

1 資料與方法

抽查我院2011年下半年門診電子處方，每月隨機各抽取1周處方，共計9654張，根據《處方管理辦法》進行統計、分析。

2 結果

在抽查的9654張電子處方中，其中問題處方1356張，占抽查處方的14.05%;錄入錯誤處方1014張，占問題處方的74.78%，用藥錯誤處方342張，占問題處方的25.22%，電子處方錄入錯誤的發生率較高，分析原因均為醫師錄入電子處方時疏忽大意所致，稍加注意就可以避免。

3 分析與建議

3.1 電子處方的優勢 電子處方具有字跡清晰、格式規范、藥品名稱全部采用通用名，有利于藥師審方調配，有效地防止了過去因醫師字跡潦草或書寫不規范而發生的調配差錯［2］。醫師錄入處方后由系統自動核價，收費員只需輸入患者的掛號單據號確認即可收費，避免了過去因收費員看錯處方收錯錢的現象。患者交費成功后，藥房立即接收到處方信息，先由調配藥師打印電子處方，將藥品調配好交給核發藥師，再由核發藥師進行審查核對，等患者取藥時核對姓名、收據，交代用法用量及注意事項，完成發藥。藥師有相對充足的時間審方、配方、核對處方，即縮短了患者取藥等候的時間，也使處方調配差錯發生率大幅度降低［3］。電子處方的信息數據在電腦上可快速查詢，通過輸入門診號或發票號可以快速查到患者所用的藥品名稱、數量、用法用量、處方醫師等資料，并且可以重新打印出來，給社保患者報銷提供依據。

3.2 電子處方的問題分析與建議

3.2.1 基本信息錄入錯誤 我院掛號員掛號時只錄入患者姓名，其他基本信息都由醫師錄入，醫師對患者基本信息的重要性認識不足，在錄入患者基本信息時粗心大意，造成信息缺項或錯誤，如處方用藥為成人用量，患者年齡為10個月;處方用藥為婦科外用栓劑，患者性別為男性。建議醫院使用門診就診卡，患者的姓名、性別、年齡、住址、聯系方式等基本信息由掛號員錄入，并重視掛號人員的培訓，加強責任心，做到患者信息錄入的準確與完整。

3.2.2 無臨床診斷或診斷不規范 《處方管理辦法》規定除特殊情況外，應當注明臨床診斷，醫師錄入處方時未錄入臨床診斷或診斷不規范，如結石、感冒、發熱、紅臀等，導致藥師無法依據臨床診斷來審核處方用藥的合理性。

3.2.3 單張處方超過5種藥品 《處方管理辦法》規定每張處方不得超過5種藥品，1張處方中開具的藥品過多，容易導致不良反應的增加。建議電子處方在設計時應當僅留5行可操作空行，即在1張處方中醫師只能填寫5種藥品，若超量操作，系統將立即彈出對話框進行提示［4］。

3.2.4 處方分色管理無法實現 處方顏色的區分主要是為了突出處方的科別或藥品及使用藥品患者的群體特點，防止用藥錯誤，保障患者用藥安全。我院除麻醉藥品、精一藥品處方仍采用手工書寫的紅色處方外，其余均使用電子打印處方，使得急診、兒科處方無顏色區分，從而降低了醫師和藥師的視覺警惕性，不利于患者的安全用藥。

3.2.5 電子處方修改困難 電子處方在收費確認后，醫師不能修改，只有做退藥處理重新輸入、重新繳費，程序非常繁瑣，很容易導致醫患糾紛，所以除了數量錯誤引起多收或少收費需要及時聯系醫師修改退、補費外，我院藥師發現其他不合理處方時也只是取藥后交代患者再次咨詢醫師。建議在電子處方系統中安裝處方自動審核系統，對開具處方時出現缺項和用藥不合理現象，系統會自動發出警示。這有助監督、促進醫師合理用藥。

3.2.6 診斷與用藥不符 如診斷為功能性子宮出血，處方用藥金蓮花分散片;診斷為血管神經性頭痛，處方用藥甲氧氯普胺注射液。這主要是因為患者同時合并多種疾病，醫師在錄入電子處方時未注意添加第二診斷，或是患者需要自購藥品，醫師沒有另開具一張處方所造成的［5］。

3.2.7 用法用量不適宜 如處方開頸復康顆粒0.5 g 3次/d，口服，說明書為5 g 3次/d，口服;如處方開纈沙坦膠囊80 mg 3次/d，口服，說明書為80 mg 1次/d，口服。建議在電子處方系統中對藥物的常規用法用量、用藥頻次、給藥劑量等都作預設，避免因醫師對藥物不熟悉導致的一些錯誤。另外，藥品的某些非常規用法，如嚼碎后服用、兩藥需間隔2～4 h服用、隨餐同服等難以預設，給處方錄入帶來了困難。建議增加“備注”欄，醫師可以在備注欄中簡要說明藥品用法［6］。

3.2.8 醫師簽名不符合規定 我院采取的是藥房打印處方，先審方發藥再將當天的處方按醫師姓名分類后送給醫師親自簽名的形式，雖然方便了患者，但也加大了藥師和醫師的工作量，同時因醫師是輪流坐診，送去的處方不能及時簽字返還或丟失，給藥房處方裝訂、保管造成一定的難度。建議把電子簽名技術應用于電子處方，以及對處方數據輸入者身份的有效識別，從而達到《電子簽名法》的要求。

4 討論

4.1 加載藥品咨詢系統 有限的個人藥學知識和繁雜的藥物種類，給醫師開具處方和藥師審核處方帶來了困難，建議在電子處方系統中安裝用藥咨詢窗口，提供藥物的說明書、配伍禁忌、不良反應、藥動學、藥效學、抗菌藥物的使用原則等信息，為臨床醫師和藥師提供實時幫助。

4.2 加載處方審核系統 系統自動審核所開藥品的信息是否正確，出現配伍禁忌、不合理用藥、用量超高或超低、給藥途徑及給藥頻次不適宜等現象系統會自動給出提示，可設計強制彈出需調整后再次確認的窗口，以提高用藥安全。

4.3 加強醫師的綜合素質 醫師應熟悉本專科藥物的給藥劑量、給藥途徑、給藥方法、藥物相互作用、配伍禁忌等，其中很重要的是責任心和電子處方的法律意識，在錄入處方時一定要審核無誤后再提交保存，大多數處方的錯誤都跟錄入錯誤有關，稍為注意一下就可以避免。

4.4 加強藥師的綜合素質 藥師除了學習本專業的知識外，還須學習臨床醫學、計算機、社交溝通能力等相關知識，才能高質量地按照“四查十對”的要求審核處方，發現處方中潛在的不合理用藥現象，并及時與醫師溝通，改進用藥方案。

［1］王敬花.門診電子處方的質量評價與干預措施.甘肅醫藥，2010，29(2):206-208.

［2］曾倩，崔金楠.電子處方系統在醫院管理中的應用.吉林醫藥，2011，32(3):619.

［3］曲秀君，曹建英，張君.我院門診電子處方系統的應用及改進建議.中國實用醫藥，2010，5(6):262-263.

［4］趙倩，莊貴華.某醫院電子處方系統實施《處方管理辦法》的分析.西北藥學雜志，2011，26(5):382-384.

［5］呂迅羽，陳念芬、陳茂玲.醫院門診電子處方的缺陷分析與對策.中國實用醫藥，2010，5(24):272-273.

［6］鄭健，李賢文.門診電子處方不合理用藥情況分析.臨床合理用藥，2010，3(8):96-97.